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行为实施后的心理结果 总结 第四章从社会习俗到精神疾病 发展的角度 普通自残VS病理性自残 总结 第二部分青少年自残问题 第五章流行病学数据 成年人的自残 青少年的自残行为及自残人数 总结 第六章社会文化领域 社会文化因素 监狱这一特例 总结 第七章临床医学领域 最初的临床描述 儿童期的表现：正在实施还是已经实施？ 流行病学方面的临床表现 出现自残的年龄段 种类问题 类型问题 频率问题 自残部位 自残的复发顺序 自残的诱因 自残是一种传染性行为 自残行为评估的困难 总结 第八章发病率 从心理疾病到自残 从自残到精神障碍 自残与进食障碍 自残与边缘型人格障碍 自残、进食障碍及边缘型人格障碍 自残与其他并发症 总结 第九章评价机制 问卷调查 未来的自残行为评估可能出现的变化 总结 第十章神经科学证据 神经生物学证据 遗传学证据 神经影像学方面的证据 总结 第十一章精神病理学案例 认知行为取向：环境模型 精神分析取向 情感调节功能及情绪累积效果 其他精神病理学研究取向 第十二章创伤假设 创伤论：正处发展瓶颈 对创伤一词的重新思考 复杂创伤的定义 创伤掩盖了有缺陷的亲情关系 复杂创伤的发展结果 创伤与自残 依恋 生理 情感调节 分离 行为控制 认知 自我意识 第三部分治疗方案 引言 第十三章最初的治疗方案 第十四章药物的作用 处方的类型 总结 第十五章心理疗法 心理疗法的种类 B.W.沃尔什的整体治疗项目 A.A.奥诺弗里奥治疗项目 特殊疗法和或系统疗法 精神分析影响下产生的不同疗法 双焦点疗法 其他治疗方式，其他身体语言 参考文献 內容試閱： 导言：身体的徽章 从空想到症状：受影响的青少年 最近四十年，越来越多的青少年表现出精神病理学方面的相关问题，青少年所遭遇的困难已经成为一个真正的公共健康安全问题，需要全社会的关注。自残行为是行为障碍的一种特殊情况，尤其在其所具有的毁坏性上，不管是自己实施还是由他人实施。在这些患者中，我们均发现有人格障碍的表现，而人格障碍则体现在患者有较强的冲动性和强迫性上。此外，有些青少年患有述情障碍，无法表达自己的心理冲突和情感。 自杀（造成青少年死亡的第二大因素，如果算上一些等同于自杀的意外事件或冒险行为所造成的死亡率，那么自杀便是造成青少年死亡的首要因素）、毒物癖、酗酒、反社会行为及暴力的发展是有序的，正如饮食行为障碍、厌食症、暴食症一样。所有这些行为都不利于患者社会关系的建立，让患者长期表现出特殊的症状，最终导致患者无法控制地宣泄自己的情绪，出现自残现象。而这些症状也是患者人格障碍的表现，自残在几乎所有心理疾病患者中都有表现（大约80%）。 我们不禁要问，到底是什么原因（原因往往多样且反复）让这些障碍在西方国家或者说正在西方化的国家中发生这样的变化，而相反，与神经官能相关的障碍（癔症、恐怖症、强迫性神经症）却呈下降趋势，已被全科医生列为健康安全问题之外的特殊问题？ 是否需要审视社会心理的作用呢？而社会心理的作用往往与社会习俗的演变、社会结构的变化、文化的变化、交易模式的改变以及家庭及社会功能的改变相关。以往，社会学家并不热衷于研究这一点，他们认为这是毋庸置疑的。 针对这些特殊心理障碍（已被证实往往与生理缺陷相关），我们目前的研究到达什么地步了呢？此外，这些与个人体质相关的可能因素是否必将导致患者出现行为障碍呢？或者这些因素是一种潜在的风险，需要其他因素的介入才会导致患者出现行为障碍？其他因素包括社会文化环境及家庭因素。在这点上，我们得提到遗传生物学缺陷这一因素的影响，尤其是对心理健康的影响。 社会变化无疑令青少年对冲突的表达方式更加困难，但该变化对青少年所遭遇的危机到底起到多大的作用，这一点很难确定。在这点上，我们发现，社会的变化导致家庭细胞的改变，这让青少年表现出更加自恋的倾向，由于社会的苛求，实现自我变得很困难或不可能，在现实生活中碰壁后，青少年通常容易出现消极的自我毁坏的行为。 社会的变化有利于心理功能的表达，但问题是，社会的变化是否是造成这些心理问题的根源呢？ 这些障碍在一些人看来是真正的社会疾病，其形式和潜在的发展变化被普遍定义为青少年现象（这一现象同以前在青少年中所发现的截然不同），而这一现象是在特殊环境因素作用下产生的。 青少年对所处的社会及文化非常敏感，因为他们正处在心理和身体构造及性别意识的形成阶段，在这一心理和身体均发生变形的阶段，他们亟须找到一种认同。这种变形在青少年看来是消极的，一旦感到自己无法控制这种变化时，他们就会试图采取措施。青少年对社会文化运动特别敏感，他们不仅模仿自己身边的文化现象，还表现出更强烈的张力。他们试图在这种需要自身进行的改变和拒绝成为别人希望的自己之间寻找一个连接点，他们需要自我解体，自我重塑，自我完善，成为自己和别人满意的自己。自恋客体相互关系和分离分化主观化自主过程中的问题最早体现在青少年的身体变化过程中，让青少年感到痛苦。 社会对青少年的关注较晚，且对该行为的影响力不大。青少年在家庭中接受的自恋影响是最深刻的，比其在社会中所受的影响要大得多。 青少年所处的社会文化背景会构成部分的身份认同，构成青少年的社会自我，从而影响青少年心理、身体和生理构建。这些现象是社会风俗、价值观及社会意识形态在家庭中的深刻反映。 青少年的变化，一部分原因还在于儿童时期成长的状况，受创伤的回忆会在青少年的青春期发生反应。这个时期是青少年和家人构建和谐的亲子关系、自我认识得到发展的关键时期。 鉴于以上原因，我们认为，青少年所采取的具有毁坏意义的行为意味着青少年自我意识构建过程中的缺陷，该缺陷出现在其人生的初期，出现在青少年和父母亲子关系构建的过程中。从儿童到青少年，孩子无法自己养活自己，无法靠自己的家庭而变得强大，他们的家庭往往空虚且刻板，他们没有得到家庭的帮助，甚至反而会被家庭带来的创伤所影响，由于受父母及社会的影响，青少年自我发展受到阻碍。在各种不协调因素中，我们发现青少年成长的环境不佳，这是青少年害怕被遗弃和害怕创伤行为出现的原因。 孩子过早进入父母幻想的情景中，而该情景与家庭、社会所幻想的情景相关，也是父母一直试图模仿、扮演、规划、曲解的同时反抗的情景。因此，青少年不能摆脱家庭法则的大部分内容，当面临新的约束和社会自由时，他们身上再次出现父母们的内心冲突，无论这种新的约束和社会自由对他们来说是一种煎熬还是享受，他们需要解决自己内心的冲突。 父母在儿童时期的冲突对孩子跨代的影响是无形的，孩子被父母看成是自己的产品，重演父母在儿童时期所经受的冲突（通常这种冲突会以一种更加尖锐的方式出现）。如果说孩子在这种跨代的影响中有更甚的表现的话，那是因为他在纵向发展过程中，和父母一起接受了新的文化。 社会文化对个体家庭多少都有影响，而这种影响会以无意识的方式影响青少年的发展。根据青少年心理构建的基础（自恋、恋母阶段、或多或少的冲动）、释放压力的能力及对社会价值观和底线的接受能力，青少年能调节自己的情绪，修正自己的认识，或者动摇，或者痛苦面对混乱中的冲突和矛盾。 今天，以变化多端和发展迅速为特点的现代社会中，家庭在社会和孩子之间起到的过滤作用越来越小，而这一过滤功能本来能让父母在衡量社会背景后在孩子身上植入某些价值观及社会底线。 在父母和社会的压力下，青少年因无法消化和吸收这些压力而产生混乱，这是由于青春期发育所带来的内心压力需要释放。这种释放看似与可怕的自残行为没有关系，但其目的旨在割弃父母和社会的压力，从而在没被认同的家庭和社会中找到自我。换句话说，行为障碍表达了青少年无法承受的社会及家庭所带来的压力，青少年越来越难找到自己，从而希望通过伤害自己的身体和心理的行为释放这种压力。 分离自主个性化主观化这一对青少年的认识体现了青少年与儿童之间复杂的关系，这种对身体行为的认识十分客观，它尤其标志了患者身体上的痛苦。 俄狄浦斯神话是由若干小故事构成的关于全人类的神话，这个代代相传的神话是一个告诉人类结束发展的最好神话，即告诉人类不要继续寻找与自己父母的不同。神话的力量在于不停地、潜在地影响我们的行为，尤其是一些毁坏性的行为，而不是创造性的行为：这是因为，重复性的冲动更容易将自恋受虐的心理植入毁坏性的心理中，而不是植入创造性的心理中，这也是为什么几乎所有神话都是悲剧的原因。神话的力量在于它会在不同的社会中，在不同年龄段的人身上，以某些仪式的形式一直存在，直到变成一种深刻而古老的传统。神话的力量还在于它们通过人类的意识表现从自然到文化的发展过程。 因此，在本书中，我们只能从重读索福克勒斯的《俄狄浦斯王》 索福克勒斯：《俄狄浦斯王》（Tragdies dipe Roi）（Le livre de poche classique， 1962， p.261）。这一神话，开始我们关于自残的论述，而自残是一个涉及生物、精神病理（个人及家庭）、社会及文化的行为。 信使：她上吊自尽了！她就这样，在我们面前，悬挂在梁下，来回晃悠看到这一场景，可怜的人（俄狄浦斯）发出痛苦的呻吟。他解下绳子，尸体掉到了地上这是十分悲伤的一幕，他扯下她衣服上的金别针，举起，拍打自己的眼眶。 他说：从此以后，它们将再也看不到我所承受的痛苦，也看不到我造成的痛苦在《俄狄浦斯在克罗诺斯》（dipe  Colone）中,俄狄浦斯说：我的行为，是我在承受，但不是我造成的，它们只是我父母的行为在我身上的再现而已（）我是否一出生就是有罪的呢？ 我只是将别人带给我的痛苦还给别人而已，尽管我的行为是有意识的，但我并不因此有罪。，黑暗将防止它们看到我不想看到的东西，让我了解我想了解的东西！ 话音刚落，他毫不迟疑地举起双手，乱刺自己的眼睛，带血的眼球从他的胡子上滚落下来。渗出的不是鲜红的血液，而是黑色的血，染满整张脸！ 小说已经将所有意象说明清楚，而没有指出的就需要我们的想象了扯下金别针这是他刺瞎自己双眼的武器意味着俄狄浦斯最后一次脱下母亲的衣服。Agrafe可以指别针，是将衣服的两个部分连接在一起的类似于钩子或环的东西，也可以是连接两片东西，如唇，或者伤口的创口夹子，甚至也可以说是爱和死亡之间的联系物。血不是红色，而是黑色的凝结物，这仿佛是为了证明俄狄浦斯内心的冲动。 自残往往发生在宗教背景下，尤其在具有修道和苦行意义的宗教中。几乎所有宗教中，不是要求直接毁伤肢体，就是要求听从已经为该宗教自残的人士。这些毁伤肢体的行为往往具有纯洁化的意义，而这种纯洁化往往与个人的性生活有关，因为性生活往往与信仰的履行不相容。他们相信，必须远离魔鬼的诱惑，而性欲往往在没有信仰的人身上发生作用，因此，想要纯洁化就必须切除自己的生殖器。我们要提到费利西安（Flicien Rops）所画的《圣安东尼的诱惑》，可怜的忏悔者在修行过程中不断受到性欲的干扰，被钉在十字架上的美貌裸女一直考验着他的欲望。宗教和其他神话一样，往往能保护信徒免受性欲的困扰（与内心的魔鬼相纠缠），但在这些宗教中，到底哪些宗教过分重视对抗自然的文化，过分重视本能的力量，从而变成了可怕的宗教？肉体和精神是一个整体的这种想法影响了很多非宗教人士。 腓尼基人相信，伟大的春神艾斯曼（Eshmum）切掉了自己的生殖器，以避免被艾斯托纳艾女神（Astrona）勾引，因此，他的信徒们必须模仿他的行为。 同样，凯尔特人是阿提斯（Attis）女神的信徒，在共和国诞生之前他们不走罗马的街道。 对西布莉（Cyble，即母神）和阿提斯的信仰始于罗马（公元前7世纪）。当时罗马盛行各种血腥和纵乐的仪式。通过这些仪式（比如每周三是流血的日子，是向西布莉女神进行最高祭祀的日子），每个信徒都可以借助自残的方式，向上帝贡献出自己的性生活，从而获得最高级别的纯洁化。西布莉是雌雄同体的神，愤怒的众神切除了其男性生殖器，让她变成了女性，而阿提斯为了表明自己对西布莉的忠贞，切除了自己的生殖器，并撕裂了自己的身体。 叙利亚语ethkashshaph是切伤自己的意思，意味着这是一种自愿行为。 如果要将自残行为从宗教领域延伸到文化领域，延伸到其他时代的话，我们可以以汤加人的Tootoonima仪式为例。在这种仪式中，汤加人切掉自己小指的一部分贡献给上帝，希望能让亲人从疾病中康复。这样的例子很多，让我们回到现在，回到西方国家中。在这些国家中，自残者的博客越来越多。且这些博客都是匿名的，他们通过消极和毁坏性的东西来支撑自身，他们发送的视频仿佛大海中的漂流瓶，希望能被人看到，这个人是想象中的，不确定的但这个人并不存在，因为这个人其实是每一个人。 从20世纪60年代以来，青少年中自残行为的暴增及各种各样在身体上刻画符号的行为证明，社会文化的变革对精神障碍的表达形式（通常是内心感受的外在化，以行动或肉体化的形式出现）有影响，这些行为随着人体艺术表现的发展而发展。人类社会学家大卫勒布雷东（David Le Breton）指出数不清的整形工作室，如文身、健美，饮食控制，医学整容，美容院等属于这一类，他还指出身体已经成为意义创造的对象。在米歇尔福柯（Michel Foucault）看来，这就是我的选择！如果无须面对精神疾病的困扰的话，这些行为将达到什么程度呢？将一种异化行为理论化是一件危险的事情，尤其当行为和想法之间有明确自由的界限的时候。临床医学的问题在于，冲动和行为之间可以存在的空间的问题，冲动可以只是一种心理排遣的渠道，可以是旨在向他人表达情感的动作，而不一定是行为。这个问题是否与艺术有某种联系呢（作品中是否总包含着某种想法，或者作品具有三种属性）？这又是另外一个问题，我们要提醒人类学的哲学家们，非常不幸的是，最成功的艺术家往往在病人失败的领域获得成功，世界上失明的病人要比被塑造自我的痛苦所折磨的艺术家还要多。因为艺术家能将事实变成小说，而病人往往需要面对现实。现实并不是事实，事实是经由我们认知能力筛选后的现实，更确切地说，是我们自身的欲望，传承父母在我们童年时根植于我们内心的取悦别人的欲望。 临床医学的这一观点是对社会学和符号学的质疑，这一点我们并不认同，但我们是否还相信神话，是否只相信神话，认同这种在情绪管理障碍的变化过程中出现的冲突呢？ 雅克拉冈（Jacques Lacan）在《语言基础结构》中强调了语言的作用，强调了象征的意义，但多少忽视了青少年表达痛苦的新模式中的冲动和情感。 保尔瑞克（Paul Ricoeur）认为，自我是通过符号、象征及文字塑造的。 因此，在不考虑青少年这一特殊时期的前提下，要将青少年的精神问题理论化是很困难的。青少年发育的关键时期伴随着身体和心理的骤变，而这些变化将对青少年情感控制能力及心理特点的形成均产生影响。这种能力引导青少年与家庭及父母的关系。此时，一旦青少年有了性能力，他的家庭和社会关系就会与以前不一样。对性欲的管理（易感性、渴望享乐、生殖、攻击致死）是人际关系的核心，能确保或废止一些依恋关系。 这种特殊到普遍（为一些社会学家拒绝）、从身体到心理（为一些宗教人士排斥）的单向照料可以避免道德判断中的误导，也可以避免形而上学、不够客观的精神分析。 不少青少年都对其国家、人民、种族、所处社会文化（如埃米纳姆、涅槃乐队）或政治表现出又爱又恨的双重感受，这种双重感受不比对父母的双重感受深。要举例的话，我们可以想到，青少年最大程度的性自由，无所不在的色情图片的影响，变性的冲击及生育问题都是我们要重视的问题。但今天，身体之所以容易成为伤害和展示的对象，是因为它是青少年的父母结合后的产物，是表达我感到疼痛了我觉得太多了等感受的最佳载体。 在会说话会表意之前，人类只是会哭的动物。这时的自我仿佛一颗洋葱，被层层包裹的只有一个空虚的心。我们可以先剥去其社会属性的外皮，直到家庭和个人属性的外皮。在言语之前，首先是身体，让孩子有直立的感觉（让孩子站起来甚至行走，从而感受到自己是活着的）。 当然，该比喻并不完全恰当，人的这些属性之间会相互影响并发生改变，但不好的苗头难道不应该及早关注吗？ 换句话说，我们是否应该提出以下问题：出于家庭关系的需要，人们会对当时的文化做出怎样的让步呢？下一个问题：借用这种流行游戏的症状来表达自己的情感，这是否是一种有利于改善家庭窒息气氛的行为，抑或是试图抓住脱离实际的可怜恋物呢？ 普通孩子的自残行为 克莱尔莫雷勒（Claire Morelle）在其名为《受伤的身体》（Le Corps bless）一书中对刻板重复性行为和普通青年自残行为的演变进行了研究。换句话说，病理学统计的自残行为的激增是否是病情演变造成的而不是病理学发展的结果呢？ 作者一开始就坚持认为这是属于重复性行为。他指出：对于尚未长大的孩子而言，重复是必要的。重复行为只有与周围产生交流才有意义。通过这样的交流，孩子学会了享受大人给他推摇篮时的舒适，从而自己也会学会这一动作。 从重复性动作再说到刻板重复性动作。这一动作是僵化且没有任何意义的，动作没有任何变化。这种没有别人参与互动的重复性行为可能是暂时性的，患者可能曾受过外伤，或做过骨骼固定术。 刻板重复性行为是自残的先兆表现。和刻板重复性行为一样，正常孩子实施的自残行为通常是由于失望、精神痛苦或因反省而带来的身体上的痛苦。 另一种研究方法坚持将孩子的自残行为视为孩子大脑运动发育的过程。莫雷勒将这些孩子按年龄分成不同的类别：06个月的孩子，612个月的孩子和1岁以上的孩子。 这些分类之间的界限在于： ■06个月的孩子 从一出生起婴儿就会做一些节奏性动作，这些动作可能是从周围人身上学的。婴儿的这些行为逐渐成为有意识的行为（也叫运动协调）。 在莱津（Lzine）和司汤巴克（Stambak）看来，这些行为有泄压的功能，包括打自己的头，咬自己等。这些行为也是自残行为。因此，婴儿的这些旨在泄压、使自己兴奋、给自己带来愉悦感的行为让婴儿开始有了自己的身体意识，莫雷勒透过这些行为提出自慰的问题，并由此提出自慰行为在自我伤害行为中的地位。 ■612个月的孩子 这个年龄的孩子的重复性行为更加明显。这种重复性行为可以导致刻板重复性行为，这一行为的典型特点即身体和脑袋的摇晃频繁，并且这是孩子自残行为开始的前期预兆，包括拍打自己的脑袋。1971年，克拉韦兹（Kravit）和伯姆（Boehm）发现，在200名01岁没有精神疾病的孩子中，91%的孩子有身体摇晃现象。这一数据证明了这种行为出现的广泛性。从病理学角度来看，这些行为本意可能是想要减轻日益增加的压力，这一压力又由于身体运动机能处于消极状态而无法排解。另一种可能性在于神经系统的成熟和肌张力的发育，孩子更倾向于通过自己的身体释放力量，孩子的节奏感更强，更容易表现出自我攻击力的释放。 拍打自己的脑袋：这种行为多见于612个月的孩子，尤其当他们在床上的时候。这种情况也可能表现为拍地、墙或者别的东西，但行为的频率不高，大概为3.232%。可以肯定的是，这些行为多为偶发。针对这一情况，莫雷勒提出，孩子入睡时的刻板重复性行为要与孩子生气时偶发的拍打行为区分开来。这种行为具有和自残相同的意义，是在一段时间内经受某种痛苦后的结果，如耳炎、长牙等。德利索佛（De Lissovoy）认为，这种行为仍属旨在减轻痛苦的行为，是一种释放的行为。环境和家庭关系的变化，尤其是孩子与母亲关系的变化，是导致自残性的偶发性拍打行为出现的关键因素。 普通自残VS病理性自残 法瓦扎认为自残分为两类，即文化认同性自残和病理性自残。 第一类自残包含了社会风俗和宗教习惯。而病理性自残，就像我们在自残分类那一章节中提到的那样，分为重度自残、刻板重复自残和浅表自残。 文化认同性自残 文化习俗是一种在几代人身上传承、体现民族传统的行为，体现了民族的特征和信仰。印度部落的太阳舞是自残习俗的一种表现。每年，在部落其他成员的鼓动下，部落中被推选出来的身强力壮的年轻勇士要目不转睛地瞧着天上的太阳，同时，将太阳柱刺入胸膛。 这种自残式风俗的首要作用是要驱除或预防威胁部落的危险因素，包括上帝、神灵和先人的愤怒，各种形式的战斗、自然灾害等。换句话说，这些行为旨在实现三大部落目标：治愈、信仰和秩序。 为了说明这些自残式习俗的治愈功能，我们来举几个例子。Hamadsha是摩洛哥医师的一种治愈性自残行为，通过打开自己的头颅取血，让病人服下蘸血的面包或糖来治病。当地人认为这些医师的血有治愈的功效。还有放血疗法小岛，岛上人都通过每月放血的方式自残，以模仿女性的月经，因为女性月经被视为有对抗疾病的作用。 说到这些自残式习俗的信仰功能，不得不提信仰的重要性，尤其当人们在生活中遇到一些超自然现象的时候。自残式习俗的信仰者希望通过这样的方式来满足自己的信仰需求或平息上帝及所谓神灵的怒火。这样的例子很多，如信仰西布莉女神等。印度人刺伤自己从而取悦穆卢甘Murugan。在印度，代表湿婆（Shiva）自残后割下来的阴茎的男根石雕被视为圣物。此外，奥尔梅克人、阿兹特克人和玛雅人均有在阴茎上取血并涂在其信仰的偶像上的风俗，这种行为意味着他们对偶像的笃信和忏悔。 最后，我们要提到的是自残式风俗维护社会秩序的功能。需要事先说明的是，混沌是威胁当时社会稳定的最重要的因素。因此，百姓身体上的缺陷可以让当局更好地控制社会秩序，尤其在部落中。因此，在一些部落中，部落成员通过自卸几个手指的方式来体现他们在部落中的地位。这种自残行为有身份标示的功能。此外，阿坎族（Abidji）的年轻人在部落成员和好的第二天会相互割破彼此的腹部。伤口所结的疤就是部落成员间和好的象征。事实上，自残行为还通常出现在青少年入教的仪式中，这种行为意味着赋予孩子新的社会地位，并保佑孩子和该教一样生命长久。这些仪式中有一些十分痛苦甚者有致命危险，但大部分采用的是传授知识并给予信物的方式。仪式通常十分庄严，让孩子能感受到其教义的内在力量。此外，这些仪式还旨在警告孩子不得质疑教义的权威。孩子们借此可以克服内心的恐惧，开始无忧无虑的童年，直到长大成人，他们与该教还有十分密切的联系。 现代社会中，意味着孩子成年的一些社会习俗仍有自残的影子，如穿耳洞、鼻洞或文身。当然，如今这些行为更多受到时尚的影响，渐渐失去的其本来意义。 病理性自残 现代社会背景下的自残行为已经失去合理的社会功能，因此，这种行为也不再是一种对社会其他人有特殊意义的社会习俗。自残行为被认为是非正常的、具有毁灭性的行为。 兰伯特（Selon S.Lambert）认为，病理性自残具有社会性和象征性的特点，这些自残行为使患者实施了一些具有文化含义的行为。尽管这一判断与文化认同性自残有部分内容上的重叠，但文化认同性自残具有社会性的特点，其象征意义具有广泛性和传承性。相反，病理性自残试图创造与社会普通文化相违背的行为，对大众认可的文化意义进行颠覆，尽管有时候这些自残行为具有较强的个体性。 对于自残行为的演变过程，研究人员试图用不同的方法对其进行阶段的划分。这些行为最初表现为对自己身体的改造（文身、穿耳洞），第二阶段表现为对自我的消极忽视（没有合理膳食或没有按时就医），最后发展成自残行为（切伤、烧伤）。（Connors， 2000； Turp， 2003； Walsh & Rosen， 1988）。根据这些行为对人体具有直接伤害还是间接伤害来区分这些行为显得十分重要。 康纳斯（Connors， 2000）根据自残行为的持续过程将其分为四类： ■对身体的改造：这种伤害是直接的，通常是特意使用某种方法来改变身体的某一部位，改变自己来适应一个团体的文化。这种对身体的改造行为很少或几乎没有痛苦，有时可以是在麻醉的情况下进行数次。这些已经被社会认同的自残行为，其目的在于审美需要，或者给自己打上某种标记，这种标记具有特殊的意义。这种自残行为包括整容、文身、穿孔（耳朵或身体），还包括修眉。 ■间接自我伤害行为：这些行为可以直接导致身体受伤甚至产生精神上的伤害，但这些行为本意并不是要自我伤害。如物质依赖、嗜食症、节食、滥用泻药、抽烟、过度外科手术、运动过量等。 ■无法照顾自己：主要指没有照顾自己和保护自己的能力。身体缺陷、经济困难、信息不畅是造成这种自残行为的主要因素。如过度冒险行为、无法正确进食或者没有及时就医。 ■自残行为：旨在直接伤害自己身体，不属于以上三种情况的其他行为均为自残行为。如切伤自己、烧伤自己或打自己的脑袋。 上述第二种和第三种行为为间接被动的自残行为，这些行为与第四类自残行为有较明显的区别，而后者具有直接、主动攻击的特点。目前仍有争议的是第一类对身体改造的行为是否属于较为温和的自我伤害行为。 文身、穿孔和人体艺术 从表面上看，文身和穿孔行为和自残行为的属性有一些共同点。确实，这是一种故意的行为，但这是由专业人员介入的自我伤害行为，其致命的可能性非常低。 事实上，行为主体对这些身体改造行为的态度也发生了变化。在20世纪80年代末，80%和90%的健康领域的专家认为文身和穿孔属于自残行为，而在20世纪初，据沃尔什介绍，不超过5%和10%的人认为这些仍属于自残行为。 这些观念的改变让身体改造行为成为社会文化的一部分，这让自残行为的划分变得更加模糊。 必须要提出的是，和自残患者不同，文身和穿孔行为主体中很少有人是通过这些行为来缓解精神压力的。 又是哪些年轻人对自己的身体拥有完全的支配权呢？皮肤是每个人的个体特征之一，每个人对自己皮肤的理解是根据其所在环境的不同而不同的。它可以体现一个人在同族中的地位，也可以意味着权威。它还可以表明个体所选择的自己的文化归属，让个体在文化意义更浓、范围更广的环境中表达代表自己立场的一些观点。在此观点基础上，文身和穿孔就具有这样的意义，对青少年群体而言是一种身份认同的标示。 因此，青少年更容易对自残脱敏，认为自残只是身体改造行为的延伸。 法瓦扎曾在1998年提出，这些青少年在成年后患有精神障碍的比例比普通青少年高。但这一结论并没有得到确切数据的证实。 穿孔、文身以及其他形式的身体改造行为可能是因为青少年对自己身体不满意，也可能是因为意志消沉，或者气血攻心，甚至一时的冲动。鉴于以上原因，一些研究人员认为，目前并没有明确数据显示这些身体改造行为是自我伤害行为，甚至认为这些自残行为只是夸张化了的一种游戏形式，这种游戏将身体作为艺术的对象（Carroll，　2003；　Clay，　1996；　Lehnert，　1994）。另一些研究人员，如克莱斯（Claes，　2005）研究了女性的自残行为，在这些均有饮食行为障碍的女性身上，发现她们的文身、穿孔行为和自残行为之间呈负相关。实际上，穿孔行为和切伤自己的自残行为显著负相关。 2000年，德鲁（Drew）、阿利森（Allison）和普罗布斯特（Probst）对235名学生展开研究，这些学生有些没有文身，有些则有文身。研究结果表明，有文身的学生更具有探险精神，更有创造力，更具有艺术天分。他们更易产生冒险的念头。男生看上去更加有魅力，往往会有更多的性伴侣。此外，他们出入警局的比例更高，穿孔的行为持续更久。而女生中，出现吸毒、酗酒和偷窃等行为的比例较高，她们会在身体的不同部位穿孔。这一研究结果表明，文身行为和穿孔行为密切相关。 在这些行为与自残行为的界限问题上，如果个体出现多种形式的自我身体改造行为，不管是直接的还是间接的，临床医生就应该意识到，个体所实施的各种形式的身体改造行为是否有自我伤害的动机。自残行为者对于自残后伤口结疤会有羞耻和失望的情绪（Farber，　2000）。因此，我们不能将具有美学功能的身体改造行为病理化。 我们认为，有必要明确人体艺术和自残行为之间的界限，两种行为间的界限到底在哪里？如果我们重新审视吉娜潘恩Gina Pane在20世纪70年代所进行的人体艺术行为（剃须刀割伤、玫瑰刺伤等），我们会发现，人体艺术行为后有医疗求助的行为。人体行为艺术者的自我伤害行为包括将不同的物品刺入体内。吉娜潘恩将这些事先设计过的、仪式化的人体艺术行为发展成为更具有象征意义的行为，她将人体陈列在木头、铁块、玻璃甚至是铜器上。要注意的是，自残行为（如用剃须刀割伤自己）也有仔细的前期艺术准备，以及行为实施时的冷静，但自残行为目的在于释放无法控制的痛苦，在痛苦释放后能重新控制自己的情绪。但吉娜潘恩能控制自己的暴力，对于其自我伤害的行为有痛苦的感受。 再来说说男性身上的人体艺术行为，以法基尔穆萨法（Fakir Musafar）和他的原始现代艺术行为为例。法基尔穆萨法创造了很多种不同形式的身体改造行为，如在自己身上实施的OKeePa用钩子将人体从胸部吊起的身体改造行为。译注和在其他人身上实施的文身、穿孔等，这些行为有时具有萨满教的属性，有时具有色情意义（恋物癖、束缚游戏、性虐）。这种行为的视觉冲击和象征意义会模糊其和自残行为之间的界限，有时候已经超越了人体行为艺术的界限，只部分保留艺术行为的特点。 这两位艺术家的行为艺术的复杂和重口味不是用几句话能概括的，因此，我们建议对这两位艺术家感兴趣的人可以阅读穆萨法撰写的《灵与肉》（Spirit Flesh）及吉娜潘恩撰写的《给陌生人的信》Lettre  inconnue这两本书。

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