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Newman） 博士；美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院认知治疗中心主任，心理学教授，美国专业心理学委员会行为心理学专业认证医师，认知治疗学院的创始会员；活跃的治疗师和督导师，并在全世界多个国家开展认知疗法的研讨会和工作坊；曾因在宾夕法尼亚大学的杰出教学和精神病学住院医生的督导工作，获得厄尔·邦德奖（Earl Bond Award），以及因临床专业知识而获得宾夕法尼亚大学心理治疗教授奖；撰写的《认知行为治疗督导精要》中文译著已由中国轻工业出版社出版。 译者简介 任金涛 中国医科大学心理学硕士，辽宁省精神卫生中心认知行为治疗取向治疗师，辽宁省心理危机干预队成员，辽宁省心悦心理咨询中心专业治疗师，辽宁省心理卫生协会理事，辽宁省预防医学会委员；擅长焦虑症、强迫症、抑郁症、儿童和青少年厌学等问题的认知行为治疗；参与辽宁省严重精神障碍管理治疗和心理卫生服务体系建设的相关工作，擅长公共精神卫生的流行病学调查和研究。 审校者简介 王建平 北京师范大学心理学部二级教授，临床与咨询心理学院首届副院长，心理咨询与研究中心创始人；中国心理学会首批督导师，临床心理学注册工作委员会第四届和第五届常委；中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会首届副主任委员；首都医科大学临床心理学系首届副主任；美国国际认知治疗学院会士及认证治疗师；贝克认知行为疗法研究所国际顾问委员会委员。她主编和翻译了相关教材及专著40余部，发表中外学术论文190余篇；从事精神科临床工作10年，从事心理咨询／治疗30余年；开发了认知行为疗法2年连续培训项目，并创立了认知行为疗法培训与督导团队。 目錄： 第1章　认知行为疗法的临床胜任力概述 　　对核心胜任力的了解 　　CBT胜任力评估 　　价值观、态度和信念 　　写在前面 第2章　理解认知行为疗法的概念化基础 　　CBT模型的基础 　　行为分析的领域 　　认知“水平” 　　适应不良的信息加工 　　认知易感性的其他方面 　　教会来访者CBT模型的基础 　　如何将理论转化为治疗？ 第3章　建立有效的治疗联盟 　　与来访者建立积极的关系 　　评估来访者的准备程度以及提升治疗改善的因素 　　反馈 　　痛苦敏感性 第4章　维持有效的治疗关系 　　阻抗与矛盾情绪 　　CBT视角下的移情和反移情 　　胜任地处理治疗关系紧张和破裂 　　治疗师的自我觉察和治疗关系 　　亨利的案例 第5章　实施整合的认知行为治疗评估 　　初始摄入访谈：特殊和普遍的内容 　　风险评估 　　与来访者结束摄入性会谈 　　撰写报告 第6章　构建认知行为疗法个案概念化和干预计划 　　构成CBT个案概念化的因素 　　从个案概念化到治疗计划 第7章　实施认知行为治疗策略和干预 　　建立和维持治疗焦点：结构、节奏和具体化 　　应用具体的CBT操作 　　引导性发现（苏格拉底式提问） 　　家庭作业：干预从“实验室”到“现场” 　　识别和解决干扰治疗的因素 　　对受训者的干预措施的督导反馈 第8章　监测和评估临床结局 　　监测进展和调整治疗 　　利用督导监测和评估治疗过程 　　评估结局 第9章　维持治疗效果和计划终止 　　帮助来访者维持治疗效果 　　胜任的治疗终止 　　督导终止 第10章　具备文化和伦理敏感性的认知行为治疗实践 　　文化敏感性和治疗关系 　　发展有效的文化概念化 　　计划和实施具备文化敏感性的干预 　　督导师在讨论文化问题中的角色 　　带着伦理敏感性实践 第11章　成为高效且胜任的认知行为治疗师 　　通过重复和模拟获得胜任力 　　保持胜任力：克服疲劳和“安全行为” 　　自我反思的持续发展 　　高度胜任力：让CBT会谈更加难忘和鼓舞人心 　　CBT督导中的胜任力 　　结束语 参考文献 內容試閱： 众所周知，认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapies，缩写为“CBT”）代表了一大批循证治疗方法。而描述这些治疗方法的手册也已经为治疗师提供了清晰的、最新的路线图，从而为来访者提供可靠的认知行为治疗。然而，如果想要细化或者量化治疗师的胜任力却不是一件容易的事情。例如，《认知治疗评定量表》（Cognitive Therapy Scale ，CTS；Young & Beck，1980）是最有名和最成熟的衡量治疗师CBT胜任力的工具之一（Trepka，Rees，Shapiro，Hardy，& Barkham，2004），它囊括治疗师在会谈中应具备的11个方面的能力（例如，设置议程，反馈，合作，聚焦关键的认知和行为等）。尽管CTS在指导治疗师严格遵守CBT要求的方面非常有用，但在评估治疗师的治疗质量时，难以达到比较高的可靠性。换句话说，这个量表能够确定治疗师何时（when）实施了CBT的哪一部分，但是在评估治疗师实施得有多好（how well）方面却遇到了麻烦。 同样，当我们评估治疗师实施认知行为治疗的效果时，我们也必须考虑他们的受训经历和经验水平。通常，治疗师在接受CBT培训和实践应用时处于哪个发展阶段，我们就能预期他们达到了什么样的胜任力水平（Rodolfa，Bent，Eisman，Nelson，Rehm，& Ritchie，2005）。尽管，在之后的章节中无法一一列举不同类别的治疗师所需的胜任力水平，例如研究生学历的受训者、博士后研究员、刚获得执业牌照的从业者、处在职业生涯早期的督导师、经验丰富的治疗师和培训师、培训项目主管等，但我们也会提到治疗师在受训早期时所必需的胜任力，并将之与那些多年勤奋实践形成的胜任力区别开来。 尽管新手治疗师和经验丰富的治疗师之间有很大的差距，但新手治疗师也有足够的理由对自己的胜任力满怀希望。例如，有证据表明，在治疗焦虑障碍方面，职业生涯早期就接受了CBT督导的新手治疗师比没有接受过的同行取得了更大的成功（Howard，1999）。这并不是说多年的经验对实施具备胜任力的CBT不重要，比如经验丰富的CBT治疗师所拥有的知识储备可能在治疗来访者持续性或疑难性问题时特别有用（Wilson， 2007）。然而，有证据表明，“……即使是新手治疗师，也可以通过稳固的治疗联盟，良好的准备……和有效的督导获得相当不错的治疗效果（Ledley，Marx，& Heimberg，2010，p.7）”。 与上述相关的是，有充分的证据表明良好的人际关系技能是有效实施治疗的核心（Crits-Christoph，Gibbons，Hamilton，Ring-Kurtz，& Gallop，2011；Norcross & Lambert，2011；Safran & Muran，2000）。将人际胜任力与忠实地遵循循证治疗指南相结合，治疗师可以给来访者提供最佳帮助。同时，还有一些其他重要的胜任力也可能有助于提高治疗效果，尽管这些胜任力在有效的临床督导中会得到讨论，但在研究文献中并不常被强调。例如，我们可能会假设，如果治疗师简洁明了地与来访者沟通，而不是使用不太流利、不容易被来访者理解的方式说话，治疗效果会更好。同样，由于组织和进行CBT会谈通常涉及多项任务，我们可能会认为，治疗师良好的组织能力也与具备胜任力的治疗相关。此外，基于CBT固有的心理教育模式，我们也有理由认为最好的CBT治疗师具有与最优秀的教师（比如，那些对学生有终身影响的教师）相似的品质和教学方法。就像一些教师会比另一些教师更具“启发性”，从而让他们的学生受益更多一样，具备胜任力的治疗师也可以使来访者的治疗获益最大化，包括尽可能长久地维持治疗获益。有趣的是，据称这种品质包括持之以恒地鼓励来访者，引导严重怀疑自己改变能力的来访者开始相信自己，并完成比来访者预期多得多的治疗工作。 更进一步来说，考虑到处理众多来访者案例中的事实和概念数据而带来的认知挑战，我们也可以推测，使用方法来增强自己的记忆力也是CBT治疗师胜任力的一部分。同样重要的是，拥有良好的“时机（Timing）”意识（即，这不仅是你说什么，而是你选择在什么时候说出来），情感和语调（即，这不仅是你说的内容，而是你以什么方式，用什么语气说出这些内容），以及在与来访者的非语言交流中保持“同步”，包括面部表情和肢体语言（见Ramseyer & Tschacher，2011）。与这些因素相关的是幽默，它能使治疗更令人难忘和引人入胜，但也有可能带来意外风险，比如让来访者感觉被嘲笑，除非治疗师能够与来访者共同会心一笑地表达对来访者的“冒犯”（见Linehan，1993）。如果幽默处理得当，它可以促进治疗师和来访者之间的合作；可以风趣地指出来访者那僵化和功能失调的思维方式的荒谬之处；还可以为来访者提供健康应对技巧的示范（Wright，Basco，& Thase，2006）。在CBT实施过程的实际运用中，上述提到的这些能力（或者相似的变化）都会在本书案例部分的逐字稿中一一展示。在缺乏关于该胜任力主题的实证研究证据的情况下，我们也会提出相关的假设。 值得注意的是，上述提及的这一系列胜任力并不是相互独立、互不影响的；相反，它们是协同互动的。例如，擅长记住来访者的重要历史日期（例如，生日、周年纪念日）和生活中重要他人的名字的治疗师也能成功地改善治疗关系，因为来访者会认为自己被治疗师当作重要的人来对待，而不仅是治疗师那密密麻麻的日程表上的一个名字。同样，一个具有良好幽默感和丰富的情感和语言表达能力的治疗师会在恰当的时候稍显戏谑，这样来访者可能会积极回应。但如果来访者对开玩笑不太感兴趣时，治疗师也知道保持庄重。类似地，一个能敏锐觉察来访者的人际风格的治疗师，在来访者需要更实际的支持时，可能会通过克制公开表达同情的方式来最好地展现共情（见Elliott，Bohart，Watson，& Greenberg，2011）。同样，为了保证治疗目标导向，治疗师通常会坚持治疗议程。但是当来访者特别脆弱且需要更多的认可和明显的关怀时，治疗师可能会在某次会谈中更加灵活地调整会谈的焦点，从而为来访者提供更多的支持。要做出这样的区分，就意味着治疗师要对当下来访者的情绪高度敏感，并且能够将每个来访者的需求概念化，从而提供个体化的干预措施，当然，这也需要治疗师有更多的人际关系技能储备。治疗师和来访者之间的这种互动情况很难操作化，但我们可以在督导中进行模拟训练，以及在咨询逐字稿中进行描述。CBT干预的内容很重要，但是实施干预的风格也很重要，本文正试图说明这一点。 后续章节中描述的CBT的核心胜任力与其他心理治疗方法的核心胜任力绝不是完全相互独立的（见Sperry，2010）。虽然CBT有自己的专有术语、优先考虑的内容和治疗重点，但具备胜任力的认知行为治疗师与其他理论取向的治疗师有很多共同点（见Castonguay & Beutler，2006；Norcross & Goldfried，2005）。这一点在治疗关系这一领域最为明显，第3章和第4章专门讨论了这一主题，这两章从一般文献中引用的数据与引用自CBT临床工作者–研究者的数据一样多。由于CBT的核心价值体系之一是尊重实证研究结果，因此，只要是可靠的实证的经验主义证据，不论引用来源是哪里，都不与这一价值相违背。同样，关于在CBT中实现文化和伦理胜任力的章节也与整个心理治疗领域相关，因为所有精神卫生专业人士都面临着需要将专业精神、熟练的实践和来访者的福祉置于个人偏见之上的挑战，而且当代社会的巨大变迁还要求我们更多地关注、研究和尊重文化这一变量在治疗中的作用（Cardemil，Moreno，& Sanchez，2011）。 越来越多的研究者关注到这一点，即CBT胜任力的另一个组成部分是治疗模型和治疗方法的自我应用（见Bennett-Levy & Thwaites，2007）。那些努力“身体力行”的治疗师在日常生活中不断地重复实践这些技术，从而获得宝贵的学习经验，并且能更多地共情来访者在尝试实施自助任务时所面临的困难。CBT的自我应用除了有助于提升治疗师的胜任力之外，还能改善治疗师的情绪状态，增强治疗师的希望感和自我效能感。对于从事助人者这样的挑战性工作的人来说，提高自我照料水平和改善生活质量也至关重要，而CBT方法可以帮助我们实现这一目标。通过运用CBT方法，我们不仅是自我治疗的受益者，还为来访者树立了更好的自助榜样。 本书的目的不在于阐述已经在许多CBT手册中全面描述过的治疗技术，当然这些技术作为参考和介绍也会被提及。更为重要的是，本书更多是从“字里行间解读”治疗方案，从而揭示和解释那些难以捉摸的治疗方法和治疗师的特质，通常这些方法和特质可以真正地将手册中的精髓发挥得淋漓尽致，并最大限度地让来访者参与和投入治疗。 本书力图在各种各样的临床问题和不同的诊断领域中阐明CBT的原则。因此，本书既不关注某个特定的来访者群体（例如，儿童、老年人、发育迟缓的来访者），也不单独呈现针对某种群体的治疗方式（例如，个体、团体、伴侣、家庭、住院患者）。尽管，我们承认上述分类在区分CBT的实施方式方面具有重要意义，但本书旨在阐明适用于各种情况和治疗师整个职业生涯中的核心胜任力。 接下来的章节中，章节的标题就是本书作者想要强调的重要主题，例如建立治疗联盟、维持治疗关系、个案概念化和实施干预等。这可能会给人一种错误的印象，即这些章节都是独立的、自成一体的。恰恰相反，读者在治疗关系的章节中看到的临床案例很容易应用到个案概念化的章节中，反之亦然，在咨询逐字稿中应用的干预措施也会在个案概念化的章节中呈现。同样，在讨论终止和维持治疗的章节中，也会非常重视如何更好地处理治疗关系的问题。尽管每一章都会强调其所涉及特定主题的核心特征，但不会试图分割那些自然衔接的临床问题。在不同章节之间呈现的相似信息不是多余的，而是隐含着在不同章节里的交叉引用。事实上，CBT胜任力的一个标志可能就是治疗师具备无缝衔接、全面地将治疗中的重要组成部分整合起来的能力。 例如，治疗师需要有极高的个案概念化的胜任力，才能巧妙地提出正确的问题，慢慢地鼓励来访者说出那些因羞耻感而一直闭口不谈的想法、感受和其他相关信息。这些想法和感受对于治疗师的个案概念化和制定潜在的干预措施都非常重要。在这样做的过程中，治疗师必须更多地表达共情，因为他们需要传递给来访者一个明确的信息：来访者不会因为披露自己和自己的生活而被评判、被抛弃或受到其他形式的伤害。因此，具备胜任力的CBT是“复合的（polyphonic）”——需要在任何时间节点都能将澄清、持续稳定的共情、个案概念化以及有效的干预措施和谐地结合在一起，或者至少在经历了一些张力时刻之后，最终达成满意的解决方案。 具备胜任力的CBT治疗师理解并重视那些经过充分验证、以证据为基础的治疗原则。同时，治疗师意识到，即使是最佳治疗实践方案，仍然只不过是在针对来访者个体治疗这一情境中所应用的“一般性”方法。此外，治疗手册作为假设和实证检验的正反馈循环的产物，是一个持续不断发展的过程，因此它们仅代表该领域学习曲线上的某一点，而这个曲线会不断上升。在现实的临床环境中，完全遵照CBT手册总是会产生新的问题，那就需要改变实施过程，其中一些改变可能被认为是对循证实践的“偏离”，另一些可能被视为对既定任务的良性“偏离”，还有一些（通过进一步研究）可能会成为该领域的下一个研究方向。 从某种意义上来说，进行精心设计的、熟练的CBT会谈有点类似冬奥会的花样滑冰项目。在冰面上，每个参与者必须完成跳跃、旋转、力量动作、步法及其组合的“规定动作”，以确保表演不因遗漏任何规定动作而被扣分。然而，除此之外，每位花样滑冰运动员还要为节目带来自己的艺术性、诠释力、创造力、音乐、风格、节奏和个性，所有这些都会对最终表演结果的质量产生重要影响。因此，掌握CBT的胜任力远不仅是遵循胜任力模型中的“规定动作”而“做应该做的事情”。它还与每一个“规定动作”如何最大限度地给来访者带来积极和持久的影响有关。 斗胆说一句实话，CBT治疗师可能拥有共同的技能、知识和态度，但他们并不是彼此的复制品。心理治疗是由人主导的（尽管最近出现了计算机辅助的治疗方法，见Wright，Wright， & Beck，2004），一名胜任的CBT治疗师与另一名治疗师在沟通和关系风格上的个体差异可能非常显著，即使他们都忠实地遵循了胜任力模型的核心程序。学习、掌握和实践循证的治疗方法（例如CBT）并不意味着需要放弃个人风格。可以说，能提供最有效的CBT的治疗师恰恰是那些能够将个人风格优雅地融入高度结构化的治疗过程（包括CBT评估和干预）中的治疗师。自然，虽然本书聚焦于阐明认知行为治疗师的全部核心胜任力，但也反映了本书作者的个人风格。同样，其他有关CBT的著作也各自带有作者独特的个人风格。考虑到这一点，我们鼓励本书的读者在实践CBT时，也发展和培养自己的个人优势，同时还要努力改善自己不够灵活的领域。我们的目标是让治疗师将自己的优点与最佳实践相结合，从而使更多的来访者获益。 第1章 认知行为疗法的临床胜任力概述 “薄薄的伎俩，那才是咱们原来的本意。” 威廉·莎士比亚《仲夏夜之梦》 显然，以胜任的方式来看，认知行为疗法非常简单且直接。然而，实际上，要想以预期的方式实施CBT来达到治疗目的并不容易——那需要以准确的共情、温暖的态度、良好的倾听和清晰的沟通为起点，再加上与CBT理论和原则密切相关的结构化、概念化和技能。更具挑战的是，这些方法都需要治疗师刻苦地练习。CBT治疗师不只是被动地坐在来访者身后，而是要积极地引导治疗过程，同时热情地与来访者合作，制定和追求治疗目标（Beck，Rush，Shaw，& Emery，1979）。此外，具备胜任力的认知行为疗法还要求治疗师充分了解跨文化背景和伦理知识，并积极主动地运用这些知识为来访者提供最恰当的治疗。 对核心胜任力的了解 构成治疗师的“胜任力”所必需的知识、实践技能和态度（或价值体系）是什么？本章将介绍几种有启发性的胜任力模型，这些模型会以各自不同的方式去论述胜任力，但又有自然而然的重合部分，这表明它们具有相同的有效性。此外，本章将简要介绍《认知治疗评定量表》（Young & Beck，1980）中的评定项目，它们是构成认知行为疗法胜任力的范例。接下来将详细说明具备胜任力的CBT治疗师应该持有哪些最重要的态度或价值观，这些态度或价值观可以使治疗师最大限度地利用他们的知识储备、技术，以及积极与来访者合作的能力。 咨询与治疗中的核心胜任力（斯佩里模型） 斯佩里（Sperry，2010）解释说，成为一个具备胜任力且高效的治疗师远不只意味着学习和练习一门技术。他认为，“胜任力（competency）”这个术语意味着知识、技能和态度的整合，体现了治疗师的行为和目的之间的同一性和一致性。更进一步来说，成功地将这些重要因素结合在一起，才能使治疗师符合专业水准，促进他人（如来访者、临床受训治疗师）的福祉，接着发展出更高层次的专业知识和胜任力，并利用自我反思不断地提高胜任力。 斯佩里（Sperry，2010）提出了包含20个类别的基本（essential）胜任力的6种核心（core）胜任力模型，他认为这个模型可以跨越不同的心理健康专业领域和不同的理论取向。本书将遵循斯佩里的模型，接下来的许多章节标题都将反映这些核心胜任力，而章节的小标题则近似于基本胜任力。下面呈现了斯佩里模型的基本概述。 1.概念化基础。这指的是用个案概念化的“路线图”来理解来访者的功能和功能失调，并指导治疗过程，这部分内容将在第2章中介绍。 2.关系的建立和维持。主要在第3章和第4章中介绍。这些核心胜任力包含与来访者建立积极的联盟，评估他们对改变的准备程度，强化促进治疗的因素，有效地识别和处理阻抗，觉察和修复治疗联盟中的紧张关系；在认知行为流派下处理传统上被称为“移情”和“反移情”的问题。 3.干预计划。主要在第5章和第6章中介绍，这些核心胜任力包含实施全面的初始访谈评估，基于《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and statistical manual of mental disorders， DSM）确定来访者的诊断；形成认知行为个案概念化，设计良好的认知行为治疗计划；并撰写涵盖上述所有内容的详尽报告。 4.干预实施。主要在第7章中介绍，干预实施的核心胜任力包括在多次会谈中建立和维持治疗焦点，实施CBT过程和布置相关家庭作业；有效地处理那些可能干扰CBT成功实施的因素。 5.干预评估和终止。主要在第8章和第9章中介绍，监控来访者的进展并相应地修改治疗方案（包括为此目的使用督导）；帮助来访者维持治疗效果；为积极结束治疗做准备。 6.具备文化和伦理敏感性的实践。主要在第10章介绍。这些核心胜任力包括发展有效的、具备文化敏感性的个案概念化；计划、调整和实施具有文化敏感性的干预措施；做出合乎伦理要求和敏感性的决策。 本书的最后一章（第11章）并没有延续之前的内容，而是介绍了一些能够帮助CBT从业者——无论作为治疗师还是督导师——获得（并保持）胜任力和专业知识的因素。 立方体模型 “立方体模型”（“cube model”；Rodolfa et al.，2005）是一个实用的启发式模型，该模型提出了三个假设的维度，用于衡量治疗师符合专业水准的程度。第1个维度被称为基础胜任力（foundational competencies），代表所有理论取向的治疗师都应该追求的首要品质。这些包括对伦理标准的正确认识和尊重；以真诚、关怀的态度与他人相处；具有良好的沟通和访谈技能；在进行治疗和督导时，具备对文化议题的敏感性；有自我反思和自我纠正的能力；掌握精神心理功能障碍和健康模型的工作原理；以及能够与相关领域的从业人员精诚合作。在开始正式的CBT培训之前展示了基础胜任力的治疗师，就已经具备了成为具备胜任力的CBT治疗师的良好条件。 第二个维度被称为功能性胜任力（functional competencies），由许多更具体的基础知识和实践技能组成。从CBT的角度来看，功能性胜任力可能包括将原始的临床数据转化成认知行为个案概念化的能力；促进进程良好、结构良好和目标取向的治疗会谈；知道如何让来访者积极地参与治疗过程；掌握一系列的认知行为技术；能够把这些技术教授给来访者，并使用家庭作业巩固来访者的学习结果；作为CBT从业者，可以为受训者提供CBT督导，以促进他们的职业发展；同时给受训者的来访者提供合适的治疗。 “立方体”的第三个维度是发展轴（developmental axis），它主要考量的是治疗师所处的受训和实践阶段，以评估治疗师的胜任力水平。由于技能的习得是一个长期过程，并且学习贯穿治疗师的整个治疗生涯——从早期的研究生教育实践开始，到成为经验丰富的治疗师、督导师以及培训项目负责人——以及自己的生活，因此对CBT治疗师在不同时期的有效性水平的评估是非常重要的。本书会介绍适用于治疗师整个职业生涯的胜任力的核心内容，尽管其中一部分会被认为是基本的胜任力，而另一部分会被强调为进阶的胜任力。 DPR模型 “陈述性–程序性–反思性（declarative-procedural-reflective，DPR）”模型（Bennett-Levy，2006）代表另一种启发式模型，该模型有助于我们理解治疗师是如何获得胜任力的。陈述性知识与CBT的言语命题知识库有关。其中包括治疗师从阅读书籍和聆听讲座中收集的信息，目的在于让治疗师对CBT理论和CBT实操获得抽象的理解。这些信息可能与人际关系（例如，与治疗关系有关）、概念（例如，精神症状是如何发展和维持的）和（或）技术相关［例如，对治疗技术的描述，如引导性发现（guided discovery）、活动安排（activity scheduling）和理性反应（rational responding）］。在整个职业生涯中，治疗师都会习得陈述性知识，但在研究生训练的早期阶段会有大量这些知识的“预先加载（front-loading）”，这些陈述性知识可以作为“序曲”，也可助力之后治疗师在实习中对程序性知识（与治疗方法的实践有关）的学习，比如在教学工作坊中学习，或更自然地在和来访者的实践中学习。程序性知识最初建立在陈述性知识的基础上，通过治疗师对治疗方法的实操、磨炼而不断提升，又通过个人的实践经验得到强化和发展。随着治疗师用CBT治疗更多不同类型的来访者，治疗师会逐渐形成内隐的规则和程序，指导他们在治疗过程中的行动，帮助他们“决定在治疗的哪个时间点与哪个来访者一起处理哪种问题，在什么情况下使用什么样的干预技术是最合适的”。这些经验积累和内隐规则可以帮助治疗师更加灵活地应用CBT技术，并根据具体情况做出决策（Bennett-Levy & Thwaites， 2007， p.258）。 反思性学习系统，指的是治疗师时时刻刻对治疗中发生的事情进行感知和评估，其中包括治疗师自身的思维、情绪和行为。这种学习包括对问题的即刻感知（例如，来访者对家庭作业的愤怒）；对问题的评估（例如，家庭作业触发了来访者不信任和易受伤害的信念和情绪）；以及如何处理问题的假设和想法（例如，表达对来访者感受的关切，传达出想要理解来访者想法的愿望，而不仅试图说服来访者完成家庭作业）。“反思”意味着治疗师关注自己的感受、来访者的感受和他们之间的互动。这些技能的发展“可以帮助治疗师从普通水平的从业者成长为精通的、灵活的、反应迅速的治疗师”（Bennett-Levy & Thwaites， 2007， p.258）。 举例来说，新手治疗师可能会努力地通过学习暴露疗法的原理，帮助那些正在遭受适应不良的焦虑和回避行为的来访者。通过阅读文献和参加讲座，他们认识到来访者能够逐步地面对恐惧的情境，并结合使用认知重构，渐渐习惯原本会引起焦虑的情境，增加自我效能感，改善情绪，学习更多的行为技能，从而改善自己的生活质量。随着治疗师有了一定的临床经验，他们会与那些焦虑的来访者一起使用逐级暴露技术，并在帮助来访者评定相关的回避情境等级和设计相应的家庭作业方面变得越来越熟练。然而，那些存在多种非预期反应的来访者可能需要更高水平的专家治疗师来提供治疗。例如，如果来访者在面对基本的放松引导时抽泣，具备高度胜任力的CBT治疗师可能会： 对来访者出乎意料、有问题的反应表达更多的共情，而不是感到沮丧；迅速将问题概念化（例如，来访者非常害怕放松警惕，是因为他会因此受到虐待）；以认可和尊重来访者反应的方式继续进行会谈；没有必要传递“干预无效”的信息；表达理解问题和纠正问题的意愿，并积极向前迈进。 如果我们简单地认为，新手治疗师通过学习陈述性知识而获得胜任力；职业生涯早期的专业治疗师通过掌握程序性知识（基于陈述性知识的基础）而成为优秀的治疗师；经验丰富的治疗师通过使用自我反思（以最大化他们使用陈述性和程序性知识的效果）来展示其高超的胜任力水平，这种观点就过度简化了专业发展的各个阶段。实际上，陈述性知识、程序性知识和反思性知识在治疗师培训的各个阶段和整个职业生涯中都是必需的。我们期望：新手治疗师善于自我反思，这也是他们选择从事心理健康领域的原因之一。同样，我们也期望：经验丰富的治疗师通过阅读文献、参加工作坊、同行磋商和高级督导来继续接受教育。因此，我们需要将陈述性、程序性和反思性知识视为治疗师职业生涯中的重要相互作用因素，尽管我们认为，治疗师能够获得和掌握这些技能的水平一定程度上取决于他们的受训状况和经验水平。

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