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| 編輯推薦： |
★畅销30余年，历经6次修订，旨在夯实学科基础，补充前沿新知，体现临床思维，凸现品牌价值。
★坚持以基础理论、基本知识、基本技能为重点，紧跟新版教材、国际及国内临床疾病诊疗指南、专家共识、考试大纲等，对各章节内容进行了不同程度的调整、补充和完善，累积修订篇幅达35%左右。
★逐章核实知识点，确保知识点的及时更新与准确；从临床实际出发，增加临床各科必*的基础知识或本专业具有突破性的内容；修订过时的数据和概念，删去临床已不常用或淘汰的内容。
★可作为医务人员“三基”能力测试、医院等级评审、各级医疗机构职称晋级晋升、入职招聘考核、医学院校考试等参考用书。
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| 內容簡介： |
第六版的修订工作继承三十年传统，坚持一贯原则，在第五版的基础上对全书内容进行修改、充实和完善。本版《医学临床“三基”训练》(含医师、护士、医技三个分册)特点如下：
1.坚持以基础理论、基本知识、基本技能为重点的“三基”原则，保持“三基”系列图书知识框架；体现现代的生物—心理—社会医学模式，将基础医学、临床医学、预防医学、心理学、康复医学和保健医学有机地融为一体；一如既往地坚持人文医学与临床医学并重。
2.根据新版医学本科规划教材，查阅临床疾病的诊断治疗“白皮书”，参考医学本科专业培养大纲、国家医师资格考试大纲等，力争使修订工作达到“夯实基础”和“补充前沿”的目的要求。
3.基础医学尤其生理学、病理生理和生物化学等学科发展快、进展多，甚至某些方面颠覆了学科既往认知。此次修订秉承“为临床医学服务的基础医学”的转化医学理念，提炼出临床医师切实需要的基础知识。
4.医院感染预防与控制相关知识近年更加严谨缜密，参编人员对此部分内容不断修改完善，力求提供给读者新的、准确的医院感染相关知识，以期在实际工作中保护好病人及医务同行。
5.急诊医学和重症医学发展迅速，此次修订增加了部分急诊处理流程图，以协助基层医师高效救治病人；重症医学知识则更新在多个内科和外科学总论章节中。
6.第六版《医技分册》和《护士分册》除了上述修改外，还紧跟科技和临床进展做了大幅度修订。如“生物电检查”章节全篇新编，“护理基本知识、基本技能”章节更加注重临床应用。
《医学临床“三基”训练》(含医师、护士、医技三个分册)既包含临床医务工作者总结分享的基础理论、基本知识、基本技能，也囊括了近年医学领域的前沿新知，是着眼于临床的系统医学精粹。本书将有助于读者建立从基础到临床的全面认知，培养临床思维、形成医疗基本思路；尤其希望大家能从整个人的角度看待疾病，从整个人生的角度去治疗疾病。
希望本书能成为一套兼具思想性、科学性、先进性、启发性、适用性的受广大读者欢迎的医学“三基”训练用书，能在全面提高医务人员基本素质、促进全科医学发展和推动住院医师培训，加强基层医院建设方面发挥一定作用，为医疗卫生改革贡献一份力量。
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| 關於作者： |
吴钟琪：曾任湘雅医院高压氧科主任、湘雅医院医务科科长、湘雅三医院副院长，1992—1999年任湖南医科大学副校长，1992年起先后担任湖南省医 院管理协会副会长、湖南省医院分级管理委员会副主任、湖南省卫生事 业管理学会副主任委员等，主编的《医学临床“三基”训练系列丛书》 畅销30余年，此外还主编《现代诊疗新技术》、《医学精粹》丛书、《中国农村医师全书》、《全科医师临床药物学》、《国家执业医师资格考试应试参考》系列丛书、《临床医学试题精集》、《临床症状鉴别及诊疗》等著作。先后入选《中国当代医药界名人录》、《中国科技名人录》、《中华科技精英大典》及《当代中国科学家学术思想精粹》。
易军晖：中南大学湘雅三医院副主任医师、副教授。中山大学中山眼科中心眼科学博士，美国Pacific University视光学院访问学者，中华医学会湖南省眼科专业委员会秘书，中国医促会视觉健康委员会委员，中国老年医学会视觉分会委员，中国医教协会医疗器械管理眼科分会委员，中华医学会湖南省视光学专业委员会委员，湖南省儿童眼保健专业委员会委员，美国视觉发育与视光协会（COVD）会员。撰写多篇论文发表于SCI、Medline杂志；参编《医学临床“三基”训练》《临床疾病的诊断与疗效判断标准》等多部医学著作。
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| 目錄：
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1 基础医学基本知识1.1人体解剖学0031.1.1人体解剖学基本知识问答0031.1.2人体解剖学自测试题（附参考答案）0171.2生理学0201.2.1生理学基本知识问答0201.2.2生理学自测试题（附参考答案）0391.3病理生理学0441.3.1病理生理学基本知识问答0441.3.2病理生理学自测试题（附参考答案）0631.4医学微生物学和免疫学0681.4.1医学微生物学和免疫学基本知识问答0681.4.2医学微生物学和免疫学自测试题（附参考答案）0851.5生物化学与分子生物学0911.5.1生物化学与分子生物学基本知识问答0911.5.2生物化学与分子生物学自测试题（附参考答案） 1071.6药理学 1111.6.1药理学基本知识问答 1111.6.2药理学自测试题（附参考答案） 125
2 预防医学知识2.1预防医学基本知识问答133
一、预防医学概述 133
二、传染病概述 135
三、环境污染 137
四、饮食与健康 140
五、职业病概述 144
六、统计学知识 146
2.2预防医学自测试题（附参考答案）147
3医学伦理学和医学心理学知识3.1医学伦理学和医学心理学基本知识问答 1613.2医学伦理学和医学心理学自测试题（附参考答案） 167
4 预防与控制医院感染知识4.1预防与控制医院感染基本知识问答173
一、医院感染概述 173
二、清洁、消毒、灭菌 176
三、手卫生 181
四、无菌技术 183
五、隔离技术 184
4.2预防与控制医院感染自测试题（附参考答案）192
5 诊断学知识5.1病史采集（问诊） 1995.2体格检查2025.2.1体格检查方法2025.2.2体格检查内容204
一、一般状态检查 204
二、头部检查 208
三、颈部检查 210
四、胸部检查 211
五、腹部检查 213
六、生殖器、肛门及直肠检查 216
七、脊柱及四肢检查 218
八、神经系统检查 218
5.3病历书写2205.3.1病历书写的意义与要求2205.3.2病历书写的种类、格式与内容2215.4实验诊断2265.4.1实验诊断概述2265.4.2实验诊断知识问答228
一、实验诊断一般知识 228
二、血液一般检查 230
三、尿常规检查 232
四、大便常规检查 234
五、血液生化检查 235
六、免疫学检查 236
七、脑脊液检查 238
5.4.3临床实验诊断检验正常参考值239
一、血液检验 239
二、血清学与免疫学检测 241
三、骨髓检验 241
四、排泄物、分泌液及体液检验 241
五、内分泌激素检测 243
六、血液气体分析检测 243
5.5 疾病诊断步骤和临床思维方法2435.5.1概述2435.5.2疾病诊断步骤和临床思维方法基本知识问答2445.6 诊断学自测试题（附参考答案）2465.6.1诊断学自测试题一（问诊、体格检查、病历书写）2465.6.2诊断学自测试题二（实验诊断）2515.6.3诊断学自测试题三（诊断步骤和临床思维）258
6常用诊疗器械检查6.1心电图检查2656.2 肺功能检查2776.3生物电检查282
一、脑电图检查 282
二、肌电图检查 282
三、诱发电位测定 283
6.4内镜检查283
一、电子胃镜检查 284
二、电子结肠镜检查 286
三、支气管镜检查 289
四、胆道镜检查 291
五、膀胱镜检查 292
六、阴道镜检查 294
6.5常用诊疗器械检查自测试题（附参考答案）296
7临床特殊检查7.1医学影像学3037.1.1医学影像学知识3037.1.1.1X线成像303
一、普通 X线成像 303
二、数字 X线成像 306
三、数字减影血管造影 307
7.1.1.2计算机体层成像3087.1.1.3磁共振成像3097.1.1.4超声成像3107.1.1.5介入放射学3157.1.2医学影像学基本知识问答3167.1.3医学影像学自测试题（附参考答案）3287.2临床核医学3327.2.1临床核医学概述3327.2.1.1放射性核素显像技术3347.2.1.2放射性核素体外分析技术3387.2.1.3放射性核素治疗3397.2.2临床核医学基本知识问答3417.2.3临床核医学自测试题（附参考答案）3457.3临床病理学3497.3.1临床病理学概述3497.3.2临床病理学基本知识问答3517.3.3临床病理学自测试题（附参考答案）359
8 外科学8.1外科总论基本知识3658.1.1外科总论基本知识问答365
一、无菌术 365
二、外科病人的水、电解质紊乱和酸碱失调 367
三、输血 372
四、休克 372
五、麻醉 378
六、疼痛治疗 381
七、重症监测治疗与复苏 383
八、围手术期处理 386
九、外科病人的代谢和营养治疗 389
十、外科感染 390
十一、创伤 394
十二、烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤 399
十三、肿瘤 402
十四、器官、组织和细胞移植 406
十五、外科微创技术 408
8.1.2外科总论自测试题（附参考答案）4108.1.2.1外科总论自测试题一4108.1.2.2外科总论自测试题二4138.1.2.3外科总论自测试题三4178.1.2.4外科总论自测试题四4208.1.2.5外科总论自测试题五4248.1.2.6外科总论自测试题六4298.2 普腹外科疾病4338.2.1普腹外科疾病基本知识问答4338.2.2普腹外科疾病自测试题（附参考答案）4418.3神经外科疾病4458.3.1神经外科疾病基本知识问答4458.3.2神经外科疾病自测试题（附参考答案）4498.4心胸外科疾病4548.4.1心胸外科疾病基本知识问答4548.4.2心胸外科疾病自测试题（附参考答案）4638.5泌尿外科疾病4678.5.1泌尿外科疾病基本知识问答4678.5.2泌尿外科疾病自测试题（附参考答案）4738.6骨科疾病4768.6.1骨科疾病基本知识问答4768.6.2骨科疾病自测试题（附参考答案）4808.7烧伤4868.7.1烧伤基本知识问答4868.7.2烧伤自测试题（附参考答案）489
9内科学9.1心血管系统疾病4959.1.1心血管系统疾病基本知识问答4959.1.2心血管系统疾病自测试题（附参考答案）5049.2呼吸系统疾病5099.2.1呼吸系统疾病基本知识问答5099.2.2呼吸系统疾病自测试题（附参考答案）5219.3消化系统疾病5259.3.1消化系统疾病基本知识问答5259.3.2消化系统疾病自测试题（附参考答案）5329.4 血液系统疾病5369.4.1血液系统疾病基本知识问答5369.4.2血液系统疾病自测试题（附参考答案）5399.5内分泌和代谢性疾病5429.5.1内分泌和代谢性疾病基本知识问答 5429.5.2内分泌和代谢性疾病自测试题（附参考答案）5489.6肾脏疾病5529.6.2肾脏疾病自测试题（附参考答案）5559.7结缔组织病和风湿性疾病5599.7.1结缔组织病和风湿性疾病基本知识问答5599.7.2结缔组织病和风湿性疾病自测试题（附参考答案）565
10 妇产科学10.1妇产科学基本知识问答57110.2 妇产科学自测试题（附参考答案）585
11儿科学11.1儿科学基本知识问答59311.2 儿科学自测试题（附参考答案）602
12 传染病学12.1传染病学基本知识问答60912.2 传染病学自测试题（附参考答案）622
13 神经内科学13.1神经内科学基本知识问答62913.2神经内科学自测试题（附参考答案）638
14 精神病学14.1精神病学基本知识问答64514.2 精神病学自测试题（附参考答案）652
15皮肤病性病科学15.1皮肤病性病科学基本知识问答65915.2 皮肤病性病科学自测试题（附参考答案）666
16眼科学16.1眼科学基本知识问答67316.2眼科学自测试题（附参考答案）680
17 耳鼻咽喉头颈外科学17.1耳鼻咽喉头颈外科学基本知识问答68717.2 耳鼻咽喉头颈外科学自测试题（附参考答案）696
18口腔科学18.1口腔科学基本知识问答70318.2口腔科学自测试题（附参考答案） 710
19中医学19.1中医学基本知识问答71719.2中医学自测试题（附参考答案）723
20急诊医学知识20.1急诊医学概述72920.2急诊医学基本知识问答73320.3常用急救技术训练74720.3.1心肺复苏术74720.3.2胸内心脏按压术75320.3.3心内注射术75420.3.4环甲膜穿刺术75520.3.5气管切开术75620.3.6急救止血术75920.3.7包扎法76420.3.8固定术76520.3.9给氧法76620.3.10洗胃法76920.3.11呼吸机的临床应用77120.4常见急症及处理77420.4.1多发伤的急救77420.4.2猝死77520.4.3上消化道大出血77620.4.4中暑78020.4.5淹溺78120.4.6一氧化碳中毒78320.4.7急性酒精中毒78420.4.8巴比妥类中毒78520.4.9有机磷农药中毒78620.4.10杀虫脒中毒78820.4.11灭鼠剂中毒78920.4.12毒蛇咬伤79020.4.13狂犬病79520.4.14食物中毒79620.5急诊医学自测试题（附参考答案）79920.5.1急诊医学自测试题一79920.5.2急诊医学自测试题二80420.5.3急诊医学自测试题三80820.5.4急诊医学自测试题四811
21治疗学科21.1临床输血学81921.1.1临床输血学基本知识问答 81921.1.2临床输血学自测试题（附参考答案）82721.2放射治疗学83021.2.1放射治疗学基本知识问答83021.2.2放射治疗学自测试题（附参考答案）83721.3高压氧医学84021.3.1高压氧医学基本知识问答84021.3.2高压氧医学自测试题（附参考答案）84621.4临床营养学84921.4.1临床营养学概述849
一、能量与营养物质代谢 849
二、营养状况评价 851
21.4.2营养治疗方法85221.4.3临床营养学基本知识问答85721.4.4临床营养学自测试题（附参考答案） 873
22康复医学22.1康复医学基本知识问答87922.2 康复医学自测试题（附参考答案）888
23临床诊疗技术操作训练23.1临床诊疗技术操作89523.1.1注射与输液895
一、皮内注射法 895
二、皮下注射法 896
三、肌内注射法 897
四、静脉注射法 898
五、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液法 899
六、颈外静脉输液法 902
23.1.2穿刺术903
一、股静脉穿刺术 903
二、胸膜腔穿刺术 904
三、胸膜腔闭式引流术 907
四、腹膜腔穿刺术 909
五、骨髓穿刺术 911
六、腰椎穿刺术 913
七、耻骨上膀胱穿刺术 915
八、体表肿块穿刺活检术 916
23.1.3插管术918
一、 胃插管术 918
二、 胃肠减压术 920
三、导尿术 920
23.1.4无菌和隔离技术923
一、无菌技术基本操作方法 924
二、外科手消毒 926
三、穿无菌手术衣 928
四、戴无菌手套 931
五、穿、脱隔离衣 933
六、穿、脱医用防护服 938
23.1.5洗手与卫生手消毒93923.1.6切开技术941
一、静脉切开术 941
二、中心静脉压测定术 943
三、脓肿切开引流术 945
23.1.7清创、换药术947
一、清创缝合术 947
二、换药术 949
三、手术后拆线法 951
23.2临床诊疗技术操作训练自测试题（附参考答案）952
附 录
附录 1 医疗事故处理条例 959
附录 2 抗生素的使用原则 968
附录 3 影响胎儿的药物 971
附录 4 哺乳期妇女慎用的药物 973
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十一、创伤
1.试述创伤评分和意义。
创伤评分是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标（如年龄、既往疾病、生化指标等）作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。创伤评分的方法较多，可分为院前评分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。常用的主要有院前指数（prehospital index，PHI）、创伤指数（trauma index，TI）、简明损伤定级（abbreviated injury scale，AIS）和损伤严重度评分（injury severity score，ISS）等。
2.试述创伤的临床分类。
创伤分类是为了尽快对伤员做出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析、经验总结和科学研究。常用的分类方法有以下几种：
（1）按致伤因子分类：可分为跌打伤、烧伤、蛇咬伤等。两种以上不同性质的致伤因子作用于同一人体所造成的损伤为复合伤，如烧伤合并骨折等。
（2）按受伤部位或受伤组织器官分类：可分为颅脑、胸（腹）部伤，肝（脾）破裂，骨折等。多个器官或部位同时受伤者为多发性创伤。
（3）按创伤的严重程度分类：可分为轻、中、重、特重等级别。如烧伤可按其面积、深度和部位分级，其他创伤可按全身反应、局部症状及是否为多发性或复合性伤等分类。
（4）按受伤部位的皮肤或体表黏膜是否完整分类：可分为闭合性创伤和开放性创伤。
3.试述闭合性创伤与开放性创伤的主要区别。
闭合性创伤的受伤部位皮肤或体表黏膜仍保持完整；开放性创伤则相反，常为体腔或骨与伤口相通，如开放性气胸、开放性骨折等。开放性创伤时，由于受伤部位的皮肤或黏膜丧失其屏障功能，故易受污染而致感染。对开放性创伤应争取早期施行清创和一期缝合伤口。
4.试述创伤后的主要局部病理变化。
人体受伤后，由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等常导致局部病理变化的产生。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。严重创伤时，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死，加之伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍及各种化学物质生成而造成的继发性损伤，从而使局部炎症反应更为严重，血管通透性及渗出更加明显，局部炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间可能更长，对全身的影响将更大。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。
5.试述创伤后的全身反应。
全身反应是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。表现为综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。神经内分泌系统通过下丘脑垂体肾上腺皮质轴和交感神经肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素血管紧张素醛固酮系统也被激活。上述3个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。因此伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氨排出增加，从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水钠潴留，钾排出增多及钙、磷代谢异常等。
6.试述组织修复的基本过程？
组织修复的基本过程大致可分为3个既相互区分又相互联系的阶段。
（1）局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续3~5日。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。
（2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复。但大多数软组织损伤则需要通过肉芽组织生成的形式来完成。
（3）组织塑形阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求，故需进一步改构和重建。主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的黏蛋白及水分减少等。
7.创伤愈合的类型有哪些？
创伤愈合的类型可分为两种。①一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。②二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。因此，在创伤治疗时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。
8.影响创伤愈合的因素有哪些？
影响创伤愈合的因素主要有局部和全身两个方面。①局部因素中伤口感染是最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，不利于组织修复及创伤愈合。损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，伤缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当（如局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利于愈合。②全身因素主要有营养不良（蛋白质，维生素，铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常）、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等）、免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全）等。因此，在创伤处理时，应重视影响创伤愈合的因素，并积极采取相应的措施予以纠正。
9.创伤后的主要并发症有哪些?
严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。故对创伤并发症应有足够的警惕性，要密切观察、早期诊断、积极采取措施预防和处理。常见的并发症有以下几种：①感染；②休克；③脂肪栓塞综合征；④应激性溃疡；⑤凝血功能障碍；⑥器官功能障碍；⑦创伤后应激障碍。
10.创伤如何诊断？
诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。因此，需要详细地了解受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助诊断措施等得出全面、正确的诊断。创伤的评估和诊断通常包括现场急救中的初次评估和院内救治的二次评估，必要时还需要进行多次评估，以确保不忽视新出现的症状体征，并查看先前发现的症状体征是否恶化，以防止漏诊。
11.创伤检查的注意事项有哪些？
及时准确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项：①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤尽量简洁，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。⑥对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险。
12.急救的目的是什么？
急救的目的是挽救生命和稳定伤情。处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，然后再进行后续处理以稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，及窒息、大出血、张力性气胸和休克等。常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运等。
13.创伤中造成气道阻塞的原因有哪些？
造成气道阻塞的原因主要有：①颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气道直接受损等；②重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；③吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿；④肺部爆震伤造成的肺出血或气道损伤。根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而发绀、呼吸困难、有痰鸣音、呼吸急促等，可做出气道阻塞的判断。
14.伤员送至医疗机构后为什么要进行伤情判断？如何分类？
伤员经现场急救被送到救治机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后方便采取有针对性的措施进行救治。可根据前述创伤分类方法及指标进行伤情判断和分类，以便把需做紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来。常可简单地分为3类：①第一类为致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。对这类伤员，只能做短时的紧急复苏，就应手术治疗。②第二类为生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1~2小时，争取时间做好交叉配血及必要的检查，并同时做好手术准备。③第三类为潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并做进一步检查。
15.急救程序的原则是什么？有哪些步骤？
急救程序基本原则是先救命，后治伤。可分为5个步骤进行：①把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，检查伤部，迅速评估伤情；②对生命体征的重要改变迅速做出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；⑤进行确定性治疗，如各种手术等。
16.进行批量伤员的救治时如何对伤员进行验伤分类？
批量伤员处理的优先顺序一般分为四类。
（1）危重症病人（第一优先）：有危及生命的严重创伤，但经及时治疗能够获救，应给予红色标记，优先给予护理及转运。现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等，并尽快送院。如气道阻塞、活动性大出血及休克、开放性胸腹部创伤、进行性昏迷、颈椎损伤、超过50%的Ⅰ~Ⅱ度烧烫伤等。
（2）重症病人（第二优先）：有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，可在现场短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺，应给予黄色标记和次优先转运。如不伴意识障碍的头部创伤、不伴呼吸衰竭的胸部外伤、除颈椎外的脊柱损伤等。
（3）轻症病人（第三优先）：可自行行走、无严重损伤，其损伤可适当延迟转运和治疗，给予绿色标记，将伤者先引导到轻伤接收站。如软组织挫伤、轻度烧伤等。
（4）死亡或濒死者（第四优先）：已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。如呼吸、心跳已停止，且超过12分钟未给予心肺复苏救治，或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治者，给予黑色标记，停放在特定区域，等待相应后续处理。
17.损伤控制外科策略是什么？
对于损伤严重处于生理极限的伤员需要采用损伤控制外科（damage control surgery，DCS）策略，其是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、等待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。目前，一般认为需要实施损伤控制外科策略的指征包括：①严重脏器损伤伴大血管损伤；②严重多发伤；③大量失血；④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍；⑤在上述指标处于临界值而预计手术时间超过≥90分钟时。
18.清创术的目的和步骤是什么？
清创术的目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6~8小时内清创一般都可达到一期愈合。
清创步骤：①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；③常规消毒铺巾；④沿原伤口切除创缘皮肤1~2 mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应做S形切开；⑤由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；⑥彻底止血；⑦再次用温生理盐水反复冲洗伤腔；⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。
如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8~12小时，但尚未发生明显的感染，则皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24~48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。
19.如何判断伤口肉芽生长良好？
肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。
20.战伤救治要注意什么？
战伤的救治由于受到野战环境和战区卫生资源及设备等条件的限制，不可能如一般创伤那样在一个救治机构完成所有的治疗，而是采用分级救治（又称阶梯治疗）的组织形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。伤员在受伤地及其附近由靠近前线的救治人员或机构进行急救，主要是挽救生命和稳定伤情，然后使用不同的后送工具（如担架、机动车辆、船只和飞机等）逐级或越级后送到远离战场的救治机构进行确定性治疗。
战伤救治技术方面，强调火线急救，挽救生命，包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等。在检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定。伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合。此外，还应注意止痛、抗感染及后送途中伤员的治疗等问题。十二、烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤
1.如何判定烧伤深度？
一般采用“三度四分法”，即将烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅱ度。一般将Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤称为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅱ度烧伤称为深度烧伤。
Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥，烧灼感。再生能力强，3~7日脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。
浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体；水疱皮如剥脱，则创面红润、潮湿、疼痛明显。创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复，如无感染，创面可于1~2周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。
深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可依赖其上皮增殖形成上皮小岛，如无感染，可通过上皮小岛扩展融合修复，需时3~4周。但常有瘢痕增生。
Ⅲ度烧伤：又称焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化，硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。由于皮肤及其附件全部被毁，3~4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于植皮，较小创面也可由创缘健康皮肤上皮生长修复。愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。
2.试述烧伤严重程度分度。
轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下。
中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%~30%，或有Ⅲ度烧伤但面积不足10%。
重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或Ⅱ度烧伤面积11%~20%；或Ⅱ度、Ⅱ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、合并较重的吸入性损伤和复合伤等。
3.烧伤的治疗原则是什么？
小面积浅度烧伤按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合；大面积深度烧伤的全身反应重、并发症多、死亡率和伤残率高。治疗原则为：①早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅；②使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染；③尽早切除深度烧伤组织，用自体/异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源；④积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治器官功能障碍；⑤实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的康复。
3.烧伤现场急救措施有哪些？
现场抢救应尽快去除致伤原因，脱离现场和对危及生命的情况采取救治措施。
（1）迅速去除致伤原因，如尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤；迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。
（2）注意有无心跳及呼吸停止、复合伤，对大出血、窒息、开放性气胸、骨折、严重中毒等危及病人生命的情况应先施行相应的急救处理。
（3）妥善保护创面在现场附近，创面只求不再污染、不再损伤。
（4）保持呼吸道通畅，合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气。
（5）其他救治措施：①严重口渴、烦躁不安者常提示休克严重，应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，以防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。②安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、派替啶等。已休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。
（6）严重大面积烧伤病人早期应避免长途转送，烧伤面积较大者，如不能在伤后1~2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗或加做气管切开，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同。
4.试述烧伤休克的病理生理过程。
烧伤休克的发生和发展，主要由体液渗出所致，是一个渐进累积的过程，一般需6~12小时达高潮，持续36~48小时，血流动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后释放的多种血管活性物质，如组胺、5HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等都可引起烧伤后微循环变化并使毛细血管通透性增加。此外，近年来发现，严重烧伤早期可迅即发生心肌损害，也是休克发生和发展的重要因素之一。较大面积烧伤病人，防治休克是此期的关键。
5.烧伤的临床发展分为哪4期？
烧伤发生后的临床发展过程分为4期：体液渗出期、急性感染期、创面修复期、康复期。
6.烧伤休克监测时要观察的指标有哪些？
由于病人伤情和个体的差异，抗休克治疗时应严密观察，根据病人对治疗的反应随时调整输液的速度和成分。常用的几项观察指标是：①每小时尿量不低于1 mL/（kg·h）。②病人安静，无烦躁不安。③无明显口渴。④脉搏、心跳有力，脉率在120次/min以下。⑤收缩压维持在90 mmHg以上、脉压维持在20 mmHg以上。⑥呼吸平稳。⑦有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。同时，应特别注意保持呼吸道通畅。
7.烧伤感染有哪些原因？
感染是烧伤救治中的突出问题。感染如未能控制，其结果是内脏并发症增多，病人终因脓毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。
烧伤感染的原因主要有：①创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基。②严重烧伤虽伤在体表，而肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源。③吸入性损伤后，继发肺部感染的概率高。④长时间静脉输液，静脉导管感染也很常见。
8.植皮术的皮片有哪些？
（1）刃厚皮片含表皮和部分真皮乳头层，是最薄的一种皮片，移植容易存活，但存活后易收缩，耐磨性差。
（2）中厚皮片包括表皮和真皮的1/3~1/2，在成人厚度为0.3~0.6 mm，弹性与耐磨性均较刃厚皮片为佳，适用于关节、手背等功能部位。
（3）全厚皮片包括皮肤的全层，存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤且耐磨性好，适用于手掌、足底与面颈部的创面修复。
游离皮片的存活有赖于皮片与创面建立血液循环，所以移植的皮片需紧贴创面。开始时借渗出的血浆物质黏附并提供营养，6~12小时后皮片和创底的毛细血管芽开始生长，24小时受区的毛细血管芽可长入皮片，48小时逐步建立血液循环，一周左右建立较好的循环。因此，游离植皮时，应保证创底无坏死组织、无积血，并均匀加压包扎，不留无效腔。术后注意局部制动，如果无感染和皮片下积血，启视时间刃厚皮片需2~3日，中厚与全厚皮片延长至7~14日。
9.电烧伤的临床表现有什么？
（1）全身性损害（电损伤）轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心搏骤停，但如及时抢救多可恢复。电休克恢复后，病人在短期内尚可遗留头晕、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。少数病人以后可发生白内障，多见于电流通过头部者。
（2）局部损害（电烧伤）电流通过人体有“入口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨骼，损伤范围常外小内大；没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。
10.冻结性冻伤的分度是什么？
（1）Ⅰ度（红斑性冻伤）损伤在表皮层。受冻皮肤红肿、充血，自觉热、痒或灼痛。症状多在数日后消失。愈合后除表皮脱落外，不留瘢痕。
（2）Ⅱ度（水疮性冻伤）损伤达真皮层。除上述症状外，红肿更显著，伴有水疱，疱内为血清样液，有时可为血性。局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺、冷、热感觉消失。1~2日后疱内液体吸收，形成痂皮。如无感染，2~3周后脱痂痊愈，一般少有瘢痕。
（3）Ⅱ度（焦症性冻伤）损伤达全皮层，严重者可深至皮下组织、肌肉、骨骼，甚至使整个肢体坏死。开始复温后，可表现为Ⅱ度冻伤，但水疱为血性，随后皮肤逐渐变褐、变黑，以致坏死。有的一开始皮肤即变白，逐渐坏死。一般多为干性坏死，但如有广泛血栓形成、水肿和感染时，也可为湿性坏死。
（4）Ⅳ度冻伤（坏疽性冻伤）损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色、无水疱；坏死组织与健康组织的分界在20日左右明显，通常呈干性坏死，也可并发感染而成湿性坏疽。局部表现类似Ⅱ度冻伤，治愈后多留有功能障碍或致残。
全身冻伤开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、呼吸心跳骤停。病人如能得到抢救，其心跳呼吸虽可恢复，但常有心室纤颤、低血压、休克等，呼吸道分泌物多或发生肺水肿，尿量少或发生急性肾衰竭，其他器官也可发生功能障碍。
11.蛇咬伤的急救处理是什么？
遭遇蛇咬伤时急救是关键，使毒液迅速排出，阻止毒液吸收和扩散。蛇咬伤后应当避免奔跑，现场立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，松紧度掌握在能够使被绑扎的下部肢体动脉搏动稍微减弱为宜。绑扎后每隔30分钟左右松解一次，每次1~2分钟，以免影响血液循环造成组织坏死；然后用手挤压伤口周围，将毒液排出。用0.05%高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液冲洗伤口，拔出残留的毒蛇牙，伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。如果是血液毒类毒蛇（如五步蛇、竹叶青）咬伤后，可短期内造成凝血功能严重受损，局部切开伤口可引起出血不止，甚至造成严重后果，若发现牙痕伤口出血不止，则忌切开伤口。
蛋白酶有直接解蛇毒作用，可取2 000~6 000 U加入0.05%普鲁卡因或注射用水10~20 mL，封闭伤口外周或近侧，必要时12~24小时后再用一次。
12.狂犬病的临床表现有哪些？
被患狂犬病的动物咬伤后，患病动物唾液中携带的致病病毒，可以引发狂犬病。全世界每年有近3万人死于狂犬病，犬咬伤是主要原因。自狂犬咬伤后到发病可有10日到数月的潜伏期，一般为30~60日。发病初期时伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体；继之出现发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；最后出现肌瘫痪、昏迷，循环衰竭而死亡。密切观察伤人的犬兽，并加以隔离，若动物存活10日以上，可以排除狂犬病。受疯犬、疯猫伤害的病人应当接受免疫治疗。
13.如何注射狂犬疫苗？
受疯犬、疯猫伤害的病人，伤后应以狂犬病免疫球蛋白（RIG，20 U/kg）做伤口周围浸润注射。使用动物源性RIG，用药前应做过敏试验；如试验阳性，应在注射肾上腺素后再给予RIG。人源制剂的RIG，则不必使用抗过敏药。采用狂犬病疫苗主动免疫，分别于伤后当日和伤后第3、7、14、28日各注射1剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，则咬伤后无须被动免疫治疗，仅需在伤后当日与第3日强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、死亡率高，应当加强预防。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗，对犬类应严加管理并施行免疫注射。
十三、肿瘤
1.肿瘤外科手术的分类有哪些？
肿瘤外科（surgical oncology）是用手术方法将肿瘤切除，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说，手术仍然是首选的治疗方法。良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使是恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。
肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。
2.试述肿瘤外科治疗的原则。
实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。这些原则自1894年Halsted发明经典的乳腺癌根治术以来就已奠定，以后又有人提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则不断得到发展和完善。其基本思想是防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移。
（1）不切割原则：手术中不直接切割肿瘤组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离肿瘤的正常组织中进行。
（2）整块切除原则（en-bloc resection）：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续性的整块切除，而不应将其分别切除。
（3）无瘤技术原则（no-touch）：无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。
3.肿瘤外科手术可以分为几类？
肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。
4.试述肿瘤的分期方法。
对恶性肿瘤的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。国际抗癌联盟提出的TNM分期法是目前被广泛采用的分期法。T是指原发性肿瘤（tumor）、N为淋巴结（lymph node）、M为远处转移（metastasis）。再根据病灶大小及浸润深度等在字母后标以0~4的数字，表示肿瘤发展程度，1代表小、4代表大、0为无。以此三项决定其分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表示。肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）。各种肿瘤的TNM分类具体标准，是由各专业会议协定的，如乳腺癌分期如下：0期为TisN0M0；Ⅰ期为T1N0M0；Ⅱ期为T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0；Ⅲ期为T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期为包括M1的任何TN组合。
5.肿瘤化学治疗（简称化疗）的适应证是什么？
根据化疗疗效的不同，其临床应用范围有下述几种。
（1）首选化疗的恶性肿瘤：目前一些肿瘤单独应用化疗已可能治愈，这些肿瘤包括恶性滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌、恶性葡萄胎）、睾丸精原细胞瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤、小细胞肺癌、急性淋巴细胞白血病、胚胎性横纹肌肉瘤等。
（2）可获长期缓解的肿瘤：应用化疗可使一些肿瘤缓解或使肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能，如颗粒细胞白血病、部分霍奇金淋巴瘤、肾母细胞瘤、乳腺癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤及软组织肉瘤等。
（3）化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：一些肿瘤在手术或放疗后应用化疗可进一步提高疗效，如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等。
6.化疗的毒副作用有哪些？
由于化疗药物对正常细胞也有一定的影响，尤其是处于增殖状态的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有：①骨髓抑制，如白细胞、血小板减少；②消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；③毛发脱落；④血尿；⑤免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。
7.放射治疗（简称放疗）的适应证有哪些？
（1）适合放疗的肿瘤：①对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。②中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤，如鼻咽癌、口腔癌（包括舌、唇、牙龈、硬腭、扁桃体等）、皮肤癌（面部和手部）、上颌窦癌、外耳癌、喉内型喉癌、宫颈癌、膀胱癌、肛管癌等，这些肿瘤有些虽也适合手术治疗，但放疗以功能损害小为其优点。③肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤，如颈段食管癌、中耳癌等。
（2）适合放疗与手术综合治疗的肿瘤：主要有乳腺癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、卵巢癌、恶性腮腺混合瘤、脑肿瘤（包括垂体肿瘤）、宫颈癌、外阴癌、阴茎癌、肢体及躯干部皮肤癌等。此类肿瘤常行术前或术后放疗以减少局部的术后复发率。另外，术中放疗也被试用于临床，术中肿瘤切除后在肿瘤瘤床和周围淋巴结引流区做一次大剂量的放疗。放疗与手术均为局部治疗，它们的综合治疗常对肿瘤的局部控制有较好作用，但对减少恶性肿瘤的远处转移作用不大。
（3）放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：喉外型喉癌、下咽癌、甲状腺肿瘤、恶性唾液腺肿瘤、尿道癌、阴道癌等。
（4）放疗价值不大的肿瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤、一般的横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道高分化癌、胆囊癌、肾上腺癌、肝转移癌等。
8.放疗的副作用有哪些？
放疗的副作用主要为骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、皮肤黏膜改变及胃肠道反应等。治疗中必须常规监测白细胞和血小板，发现白细胞降至3×109/L、血小板降至80×109/L时须暂停治疗。放疗反应还包括各种局部反应。
9.何谓恶性肿瘤的三级预防？
恶性肿瘤是由环境、营养、饮食、遗传、病毒感染和生活方式等多种不同的因素相互作用而引起的，所以目前尚无可利用的单一预防措施。国际抗癌联盟认为1/3的癌症是可以预防的，1/3的癌症如能早期诊断是可以治愈的，1/3的癌症病人可以减轻痛苦、延长寿命。并据此提出了恶性肿瘤的三级预防概念：一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，如何在早期阶段发现并及时治疗；三级预防是治疗后的康复，旨在提高生存质量、减轻痛苦，延长生命。
10.PD-1和PD-L1的区别有哪些？
细胞程序性死亡分子1（PD-1）作为一种检查点蛋白，有助于防止T细胞攻击体内细胞。当它连接到正常和/或肿瘤细胞上的蛋白质细胞程序性死亡配体1（PD-L1）时，T细胞就不会攻击这些正常和/或肿瘤细胞。靶向PD-1或PD-L1的单克隆抗体可以阻断这种结合并增强针对肿瘤细胞的免疫应答。目前的研究还发现PD-1和PD-L1抑制剂的肿瘤治疗效果和肿瘤内部的较高抗原负荷密切相关。而肿瘤错配修复基因（MMR）的突变或失活常伴有较高的抗原负荷。
11.何谓转化化疗？
转化化疗（conversion chemotherapy）是针对临床判断无法切除或仅勉强可切除但会带来较严重器官毁损的实体瘤，试图通过术前治疗争取使肿瘤退缩以能达到根治切除或尽可能保留较多人体器官组织的疗法。转化治疗要求达到肿瘤降期，其方案常选用诱导化疗中肿瘤反应率最高的方案，以试图在较短的疗程中获得较高的转化切除率。除化疗外，放疗也被应用于转化治疗。化疗药物的用法一般是静脉滴注或注射、口服、肌内注射，均属全身性用药。为了提高药物在肿瘤局部的浓度，可将有效药物做腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注。
12.简述常见的皮肤癌及其特点。
常见皮肤癌为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面部及下肢。
（1）基底细胞癌：来源于皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润生长，很少发生转移。亦可同时伴色素增多，呈黑色，称为色素性基底细胞癌，临床上易误诊为影性黑色素瘤，好发于头面部，如鼻梁旁、眼睑等处。可行放疗，早期也可手术切除。
（2）鳞状细胞癌：早期即可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，易出血，常伴恶臭。可局部浸润及淋巴结转移。手术治疗为主，对放疗亦敏感。
13.试述黑色素瘤的特点与治疗。
黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速，妊娠时发展更快。若受外伤，例如做不彻底切除或切取活检，可迅即出现卫星结节及转移，故应做广泛切除治疗。手术治疗为局部扩大切除，如截趾（指）或小截肢，4~6周后行区域淋巴结清扫。对较晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再做手术治疗。免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗。
14.何谓脂肪瘤？简述其特点。
脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干，境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感、无痛。生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变，应及时切除。多发者瘤体常较小，常呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称为痛性肥胖病）。
15.试述血管瘤的分类及其特点。
血管瘤按其结构分为三类，临床过程和预后各不相同。
（1）毛细血管瘤：多见于婴儿，大多数是女性。出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。瘤体境界分明，压之可稍褪色，大多数1年内可停止生长或消退。多数无须特别治疗。
（2）海绵状血管瘤：一般由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起。皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。肿块质地软，有的稍有压缩性。治疗应及早施行血管瘤切除术，辅助治疗可在局部注射血管硬化剂（如5%鱼肝油酸钠或40%尿素等）。
（3）蔓状血管瘤：由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘤除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大，甚至可超过一个肢体。血管瘤外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性。或可听到血管杂音，或可触到硬结。治疗应争取手术切除。
16.试述常见的皮下囊性肿瘤及囊肿。
（1）皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状。手术摘除前应有充分估计和准备。
（2）皮脂囊肿：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部。表面可见皮脂腺开口的小黑点。囊内为皮脂与囊肿皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”，易继发感染伴奇臭，感染控制后手术切除治疗。
（3）表皮样囊肿：为明显或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。囊肿壁由表皮所组成，囊内为角化鳞屑。多见于易受外伤或磨损部位，如臀部、肘部，间或发现于注射部位。可手术切除治疗。
（4）腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。多见于手腕、足背肌腿或关节附近，坚硬感。可加压击破或抽出囊液注入醋酸氢化可的松或手术切除治疗，但治疗后易复发。
十四、器官、组织和细胞移植
1.简述移植的概念。
移植（transplantation）是指将一个个体有活力的细胞、组织或器官（即移植物）用手术或其他方法，植入自体或另一个体的体内，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的医学技术。提供移植物的个体称为供者或供体（donor），而接受移植物的个体称为受者或受体（recipient）。
移植的主要分类方法是根据植入移植物的不同，分为器官移植、组织移植和细胞移植。
2.移植的分类，具体指什么？
根据植入移植物的不同，移植分为器官移植、组织移植和细胞移植。
（1）器官移植主要是指植入实体器官整体或部分，并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。如肾、肝、心脏、移植，以及心肺、肝肾、胰肾联合移植和腹腔器官簇移植等。
（2）组织移植是指植入某一种组织如角膜、皮肤等，或整体联合几种组织如皮肌瓣等的移植。一般采用自体或异体组织行游离移植或血管吻合移植，以修复某种组织的缺损，如自体皮肤移植修补创面皮肤缺损等。
（3）细胞移植是指将适量游离的具有某种功能的活细胞输注到受体的血管、组织、器官或体腔内的技术。主要适用于补充受体体内该种数量减少或功能降低的细胞。其中，造血干细胞移植可用于治疗遗传性联合免疫缺陷病、重症地中海贫血、重症再生障碍性贫血以及包括各种白血病在内的血液系统恶性疾病。此外，还有胰岛细胞移植治疗糖尿病，脾细胞移植治疗重症血友病，睾丸间质细胞（Leydig细胞）移植治疗男性性功能低下（低睾酮血症）等。
3.引起移植排斥反应的抗原有哪些？
引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原，包括：①主要组织相容性复合体抗原（major histocompaibility complex antigen，MHCA）；②次要组织相容性抗原（minor histocompatibility antigen，mHA）；③其他参与排斥反应的抗原，包括ABO血型抗原和组织特异性抗原等。
（1）MHCA：组织相容性是指不同个体间进行器官、组织或细胞移植时，供、受体双方相互接受的程度。人类白细胞抗原（HLA）分为三类分子，与移植相关的是Ⅰ类和Ⅱ类分子。Ⅰ类分子（HLA-A，HLA-B，HLA-C）存在于体内几乎所有有核细胞的表面；Ⅱ类分子（HLA-DR，HLA-DQ，HLA-DP）通常仅表达于抗原提呈细胞（antigen presenting cell，APC）表面。MHC具有广泛的多态性，供、受体之间的MHC差别是发生急性排斥反应的主要原因。
（2）mHA：可引起较弱的排斥反应。该抗原被降解形成的肽段具有同种异型决定簇，以MHC限制性方式被T细胞识别。
（3）ABO血型抗原：主要分布于红细胞表面，也表达于肝、肾等血管内皮细胞和组织细胞表面。若供、受体间ABO血型不相容，受体血液中血型抗体可与供体移植物血管内皮细胞的ABO抗原结合，通过激活补体引起血管内皮细胞损伤和血管内凝血，导致超急性排斥反应的发生。
4.试述免疫抑制剂的临床应用。
免疫抑制剂临床治疗急性排斥反应分为基础治疗和挽救治疗。基础治疗即应用免疫抑制剂有效预防排斥反应发生。由于移植物恢复血流后即开始免疫应答过程，因此在术后早期免疫抑制剂用量较大，称为诱导阶段；随后可逐渐减量，达到维持量以预防急性排斥反应发生，称为维持阶段。一般情况下，免疫抑制剂需终身应用。当发生急性排斥反应时，需加大用量或调整方案以逆转排斥反应，称为挽救治疗。临床常用的免疫抑制剂主要分为免疫诱导用药和免疫维持用药两大类。
（1）免疫诱导用药主要是抗淋巴细胞的免疫球蛋白制剂，包括多克隆抗体和单克隆抗体。
（2）免疫维持用药：①糖皮质激素。②抗增殖类药物。③钙调磷酸酶抑制剂。④哺乳动物雷帕霉素靶蛋白。
5.器官移植手术前需要做哪些免疫学选择？
为预防过于剧烈，甚至致命的排斥反应，移植前应做下列检查。①ABO血型测定。②淋巴细胞毒交叉配型试验，指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验，是临床移植前必须检查的项目。淋巴细胞毒交叉配型试验<10%判为阴性才能施行肾移植。③HLA配型。国际标准要求至少检测供体与受体Ⅰ类抗原HLA-A、HLA-B位点和Ⅱ类抗原HLA-DR位点。
6.肾移植的适应证包括哪些？
肾移植的适应证是各种肾病进展到慢性肾衰竭（尿毒症）期，包括慢性肾小球肾炎（在中国占60%以上）、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾病、高血压肾病、间质性肾炎和自身免疫性肾病等。在长期寿命、生活质量、医疗费用等方面，肾移植明显优于尿毒症透析治疗，存活者可恢复良好的工作、生活、心理和精神状态。
7.肝移植的适应证包括哪些？
肝移植适应证为进行性、不可逆性和致死性终末期肝病，且无其他有效治疗方法，病人预期生存期低于1年的肝脏良恶性病变。良性病变包括病毒性或酒精性肝硬化失代偿期、暴发性肝衰竭、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等，恶性病变如原发性肝细胞肝癌等。目前国际上主要的肝癌肝移植标准包括米兰标准和杭州标准等。米兰标准即单个肿瘤直径不超过5 cm，或肿瘤数目少于3个且最大直径不超过3 cm，无大血管侵犯、淋巴结或肝外转移。
8.肺移植的适应证包括哪些？
适合肺移植的疾病主要为各类无法继续内科治疗的终末期肺部疾病，主要包括：特发性肺纤维化（间质性肺炎IPF）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、硅沉着病、原发性肺动脉高压（PPH）、肺囊性纤维化、支气管扩张、α1抗胰蛋白酶缺乏症（α1-AT）、肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）等。
9.何谓造血干细胞移植（HSCT）?有哪几种移植？
造血干细胞移植（HSCT）的基本原理是将正常造血干细胞输给有关病人，替代异常造血干细胞，以重建病人的造血功能和免疫功能。HSCT可采取骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植及胎干细胞移植等，发展较快的是外周血干细胞移植。根据造血干细胞来源不同，又可分为异基因骨髓移植和自体造血干细胞移植。
十五、外科微创技术
1.试述微创的概念。
目前，业内对于微创（minimally invasive）仍没有统一的定义和标准。理论上，微创是指将手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果。实际上，不同时期对微创的理解和要求是不同的。
2.微创外科技术包括哪些内容？
微创外科技术（MIS）包括腔镜外科技术、内镜外科技术、介入超声技术和介入放射学技术，目前这些技术已应用于外科各个领域。
3.腹腔镜手术的并发症有哪些？
腹腔镜手术的创伤微小并不代表手术危险也同样微小，腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。
（1）CO2气腹相关的并发症与不良反应：气腹的建立必将对心肺功能产生一定程度的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少、心输出量减少、下肢静脉淤血和内脏血流减少等，并由此产生一系列并发症，包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心律不齐、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降等。
（2）与腹腔镜手术相关的并发症：①血管损伤，暴力穿刺是损伤后腹膜大血管的主要原因，其他则发生在手术操作过程中。②内脏损伤。③腹壁并发症，主要是与截孔有关，包括戳孔出血与腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔瘤等。
4.试比较微创外科手术机器人系统和腹腔镜手术系统。
与传统腔镜相比，微创外科手术机器人系统具有下列优势。①视觉角度：手术机器人的3D图像具有更精细操作的空间定位，改善了手术操作的掌控力。②人机工程学角度：手术机器人系统中的外科医师站在主操作台控制手术，具有较好的舒适性。③操作度：微创外科机器人系统能滤除外科医师手部抖动，手术更加精确，可进行微细操作。④灵活度：可避免器械碰撞与三角操作问题，还能实现自动缝合等操作，节省时间，灵活度高。⑤触觉：传感器可测出组织与器械间的接触力，外科医师可感受到接触力的大小和方向。⑥远程手术：机器人外科技术为跨地域远程手术提供了可能性。
5.何谓TIPS？
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是指以颈内静脉为穿刺入路，将导管经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，插入肝静脉并在X线引导下由肝静脉刺门静脉，在肝脏内建立肝静脉与门静脉的通道，使门静脉内血液可直接流入肝静脉，降低门静脉压力，从而达到治疗门静脉高压症的目的。主要适用于门静脉高压症引起的上消化道出血、顽固性胸（腹）水等。
6.PTCD是治疗什么疾病的技术？
经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic choledocho drainage，PTCD）是指在影像设备引导下，经皮经肝穿刺肝内扩张的胆管，并置入导管进行胆道引流或减压。PTCD可作为不能耐受外科手术的急性梗阻性化脓性胆管炎暂时性外引流，也可作为肝门部胆管癌或胰头癌术前减轻黄疸、改善肝功能，以提高手术安全性的一种手段。对于肝门部胆管癌不能手术的姑息治疗，最好是将导管从肝内扩张的胆管插过肿瘤的梗阻部位进入胆总管进行内引流。
7.外科介入手术的并发症有哪些？
（1）经血管介入技术相关并发症：
1）穿刺并发症：常见为穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤或假性动脉瘤形成。故穿刺时务必注意病人的凝血功能状况，并选择合适的介入器材进行精细操作，以免并发症的发生。
2）对比剂不良反应：仅有极少数病例会发生对比剂不良反应。常见的对比剂不良反应有荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿、迷走神经反应、全身过敏样反应等。术前应充分水化，并遵循产品说明书中规定的剂量和适应证范围，对高危人群进行严格评估。
（2）非经血管介入技术相关并发症：主要有感染、出血、穿刺部位相关的组织和脏器损伤等，如肝肿瘤射频消融治疗导致的胆囊或肠管损伤，胸腔穿刺引流引起的气胸、肺损伤。另外还有穿刺所致脓肿破溃扩散、肿瘤种植播散等。
8.1.2外科总论自测试题（附参考答案）8.1.2.1外科总论自测试题一
一、选择题
【A型题】
1.成人血浆占细胞外液的比例为（ ）
A.5% B.15% C.20% D.25% E.50%
2.细胞外液由下列哪些成分组成（ ）
A.血浆 细胞间液 B.血浆 脑脊液 C.血浆 关节液 D.血浆 消化液 E.细胞间液 脑脊液
3.高血钾引起心律失常应立即（ ）
A.静脉注射11.2%乳酸钠溶液60 mL B.静脉注射25%葡萄糖溶液60 mL C.静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20 mL D.静脉注射11.2%乳酸钠溶液120 mL E.静脉注射25%葡萄糖溶液100 mL
4.某慢性肾炎病人，动脉血气分析结果如下：pH 7.33，PaCO2 30 mmHg，HCO3- 15 mmol/L，该病人最可能的诊断是（ ）
A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.混合性酸中毒
5.休克发生持续时间超过多少小时容易继发内脏器官的损害（ ）
A.8小时 B.9小时 C.10小时 D.12小时 E.24小时
6.造成休克死亡的三大原因是（ ）
A.心、脑、肾衰竭 B.心、肺、肾衰竭 C.心、肝、肾衰竭 D.肝、肺、肾衰竭
E.脑、心、肝衰竭
7.休克病人的体位一般应采取（ ）
A.头低躯干抬高位 B.头和躯干部抬高15°~20°，下肢抬高20°~30° C.头和躯干部抬高20°~30°，下肢抬高15°~20° D.头和躯干部抬高25°~30°，下肢抬高20°~30° E.头、躯干及下肢都抬高25°~30°
8.休克病人尿量稳定在每小时多少以上时，表明休克已纠正（ ）
A.25 mL B.50 mL C.35 mL D.20 mL E.30 mL
9.以下哪一类体液失调病人最易出现口渴的症状（ ）
A.等渗性缺水 B.低渗性缺水 C.高渗性缺水 D.高血钾 E.低钠血症
【X型题】
10.高钾血症的处理原则是（ ）
A.积极防治心律失常 B.立即停止钾盐摄入 C.降低血清钾浓度 D.原发病治疗 E.改善肾功能
11.等渗性缺水常见的病因有（ ）
A.肠瘘 B.大量呕吐 C.大创面慢性渗液 D.高热、大量出汗 E.腹腔内感染
12.引起等渗性缺水的原因有（ ）
A.急性消化液丢失 B.大量出汗 C.肠梗阻早期大量呕吐 D.大面积烧伤48小时内 E.十二指肠瘘早期
13.对休克病人的一般监测项目包括（ ）
A.精神状态 B.皮肤温度、色泽 C.血压（动态） D.脉率 E.尿量
14.有效循环血量主要依赖（ ）
A.有充足的血容量 B.有良好的肺功能 C.有效的心输出量 D.良好的周围血管张力 E.水、电解质平衡
15.感染性休克控制感染的主要措施包括（ ）
A.处理原发感染灶 B.应用抗菌药 C.改善病人一般情况 D.增强病人抵抗力 E.应用大量激素
二、填空题
1.判断烧伤面积时，将体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的总体表面积，即：头颈部9%，躯干 %，双上肢 %，双下肢 %，再加1%。
2.开放性伤口可分为 伤口、 伤口和 伤口。
3.根据国际脓毒症和脓毒性休克管理指南，脓毒症的治疗可分为以下四部分： ， ， ， ，评估病人的血流动力学状态，酌情补液和使用血管活性药物。
4.临床上常用的肠外营养中心静脉途径有： ， ， 。
5.手术后切口并发症有： ， ， ， 。
三、判断题
1.上腹部手术的病人，肺膨胀不全发生率为25%，最常发生在术后72小时之内。（ ）
2.术前7日停用阿司匹林，术前2~3日停用非甾体抗炎药，术前10日停用抗血小板药氯吡格雷。（ ）
3.肝性脑病Ⅲ度（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。（ ）
4.溶血反应是最严重的输血并发症。经常发生，后果严重，死亡率高。（ ）
5.呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起的pH下降，以血浆HCO3-浓度原发性升高为特征。（ ）
四、名词解释
1.有效循环血量
2.微循环
3.高钾血症
4.水中毒
5.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
五、问答题
1.引起感染性休克的外科疾病主要有哪些？
2.试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点。
3.试述代谢性酸中毒治疗原则、方法和注意事项。
4.试述呼吸性酸中毒的诊断要点和处理原则。
5.何谓全身炎症反应综合征（SIRS）?
参考答案
一、选择题
1.D2.A3.C4.A5.C6.B7C8.E9.C10.ABCDE11.ABE12.ACDE
13.ABCDE14.ACD15.ABCD
二、填空题
1.27 18 45
2.清洁 污染 感染
3.早期复苏 抗微生物治疗 感染源控制 其他辅助治疗
4.颈内静脉途径 锁骨下静脉途径 外周静脉置入中心静脉导管（PICC）途径
5.切口血肿 积血和血凝块 伤口裂开 伤口感染
三、判断题
1.×2.√3.×4.×5.×
四、名词解释
1.有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括储存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。
2.微循环：是指微动脉和微静脉之间的血液循环。血液循环最根本的功能是进行血液和组织的物质交换，这一功能就是在微循环部分实现的。
3.高钾血症：指血钾浓度超过5.5 mmol/L。
4.水中毒：是指水潴留使体液量明显增多，血清Na 浓度<130 mmol/L，血浆渗透压<280 mmol/L，但体钠总量正常或增多，故又称高容量性低钠血症。
5.急性呼吸窘迫综合征：休克时缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少；复苏过程中，如大量使用库存血，其所含的微聚物可造成肺微循环栓塞，结果导致部分肺泡萎陷和不张，肺水肿以及部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和无效腔通气增加，严重时导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS常发生于休克期内，也可在稳定后48~72小时内发生。
五、问答题
1.感染性休克是外科常见并且治疗较为困难的一类休克，是机体对宿主微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，又称内毒素性休克。革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。
2.任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，短时间内均属等渗性脱水。临床上常见病因有：①消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等。③大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等。等渗性脱水如不及时处置，病人可以通过不显性蒸发或呼吸等途径不断丢失水分而转变成高渗性脱水。如果补充过多低渗液体则可转变为低渗性脱水和低钠血症。
3.治疗代谢性酸中毒最重要的是针对原发病的治疗，如乳酸性酸中毒应首先纠正循环障碍、改善组织灌注、控制感染；糖尿病酮症酸中毒应及时输液、应用胰岛素、纠正电解质紊乱。由于机体具有较强调节酸碱平衡的能力，可通过肺通气排出更多CO2，又能通过肾排出H 和保留Na 及HCO3-，因此，只要能消除病因，再辅以补充液体以纠正缺水，较轻的代谢性酸中毒（血浆HCO3-为16~18 mmol/L）常可自行纠正，不必应用碱性药物。低血容量性休克所致的轻度代谢性酸中毒，经补液、输血纠正休克之后也可随之被纠正，不宜过早使用碱性药物，否则反而可能造成代谢性碱中毒。
临床上根据酸中毒严重程度，首次可静脉输注5% NaHCO3溶液100~250 mL，用后2~4小时复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续给药及用量。5% NaHCO3溶液为高渗溶液，过快过多输入可致高钠血症和高渗透压，应格加注意。
此外，酸中毒纠正时容易导致低钾血症和低钙血症，出现相应的临床表现，应及时注意防治。
4.呼吸性酸中毒病人多有呼吸功能受影响病史，并出现呼吸急促、呼吸困难以及明显的神经系统症状，起初病人可有头痛、视野模糊、烦躁不安，进一步发展可出现震颤、神志不清，甚至谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。pH下降以及高碳酸血症可引起外周血管扩张，导致心律失常、血压下降等，即应怀疑呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的血气分析参数变化规律：PaCO2增高，pH降低，通过肾代偿后，代谢性指标继发性升高，AB、SB及BB值均升高，AB>SB，BE正值加大。
处理原则：急性呼吸性酸中毒时，应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使蓄积的CO2尽快排出。慢性呼吸性酸中毒病人应积极治疗原发病，有针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施，以改善换气功能和减轻酸中毒程度。
5.全身炎症反应综合征常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，又称内毒素性休克。革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最终导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全。SIRS的诊断标准是：①体温>38 ℃或<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸急促>20次/min或过度通气，PaCO2<4.3 kPa；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白细胞>10%。
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