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| 編輯推薦： |
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本教材从全周期维护人民健康出发，以三大医疗风险为切入点，系统描述医疗保障与医疗服务、药物供给协同发展的基本原则和制度安排。
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| 內容簡介： |
1. 主要结构
第一篇 医疗保险原理
第二篇 医疗保险政策
第三篇 医疗保险法治
第四篇 医疗保障国际比较
2.核心内容
基本原理；政策法律；制度体系；实务与典型案例；国际比较与典型案例分析
3.读者对象：硕士研究生和博士研究生、医疗保险、商业保险和卫健委与医政司和相关部门工作人员继续教育；健康投资产业管理人员和业务人员；医药机构管理人员；媒体相关人；社会公众。本书具有较大的社会价值、学术价值、市场价值，70%内容具有原创性。
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| 關於作者： |
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比利时根特大学法学院博士。清华大学医院管理研究院教授，担任《社会保障政策》课程；公共管理学院教授，担任《医疗保险》《医疗政策与法律》《医疗服务体系国际比较》等课程。兼任中国老年学老年医学学会-老龄金融分会副主任委员等社会职务。《银色经济与健康财富指数》发起人和主编。
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| 目錄：
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第一章 绪论/ 1
第一节 医疗风险与医疗保险 / 1
一、 医疗风险定义和特征 / 1
二、 医疗保险的定义、起源与发展 / 2
第二节 医疗保险的改革与创新 / 5
一、 医疗保险改革的社会背景 / 5
二、 医疗保险改革的主要案例 / 6
三、 全球医疗保障改革与创新的总结 / 9
第三节 社会医疗保险与商业健康保险的异同 / 10
一、 社会医疗保险与商业健康保险的相同点 / 11
二、 社会医疗保险与商业健康保险的不同点 / 11
三、 商业健康保险与社会医疗保险的合作点 / 12
第四节 医疗保险评价评估的基本方法 / 12
一、 医疗保险政策评价 / 12
二、 医疗保险基金评估 / 13
第五节 医疗保险学科建设与研究方法 / 14
一、 医疗保险学科建设 / 14
二、 医疗保险研究方法 / 16
第二章 医疗保险理论研究/ 20
第一节 医疗保险的经济学研究 / 20
一、 需求价格弹性理论 / 20
二、 帕累托改进与帕累托最优 / 22
第二节 嵌入公共选择管理的理论研究 / 23
一、 价格发现机制研究 / 23
二、 信息经济学与激励相容理论 / 24
三、 利益相关人与社会契约理论 / 26
第三节 医疗服务治理与三角价值链 / 27
一、 健康维持组织 / 28
二、 利益相关者与凯撒模式 / 28
三、 鼹鼠效应与综合治理 / 28
四、 价值医疗与三角价值链 / 29
第三章 中国医疗保险发展历程/ 33
第一节 中国医疗保障的政治承诺 / 33
第二节 计划经济与劳动医疗保险 / 34
一、 城镇公费医疗和劳保医疗 / 34
二、 农村合作医疗 / 35
三、 本节小结 / 37
第三节 改革开放与社会医疗保险 / 37
一、 制度转型的过程 / 37
二、 城镇职工基本医疗保险 / 38
三、 居民基本医疗保险 / 39
四、 本节小结 / 41
第四节 我国补充医疗保险及其发展 / 43
一、 补充医疗保险的定义和特征 / 43
二、 补充医疗保险的发展 / 43
第五节 多层次医疗保障体系建设 / 46
一、 新中国医疗保障制度建设的成绩与挑战 / 46
二、 医疗保障制度深化改革部署 / 47
三、 多层次医疗保障定义和公共选择 / 48
四、 我国多层次医疗保障体系架构 / 49
五、 多层次医疗保障体系建设的主要措施 / 50
第四章 医疗保障管理运行/ 57
第一节 医疗保障管理体制 / 57
一、 国家医疗保障局的主要职责 / 57
二、 医疗保障局的内设机构 / 58
三、 医疗保障局的直属机构和关联机构 / 59
第二节 医疗保障运行机制 / 60
一、 医疗保障事业管理中心 / 60
二、 医疗保障事业管理中心的主要职责 / 61
三、 医疗保障公共服务系统 / 61
第三节 医疗保障监督机制 / 62
一、 医疗保障监督的定义和特征 / 62
二、 医疗保障监督内容和监督原则 / 63
三、 医疗保障监督的国际经验 / 64
四、 我国医疗保障监督机制 / 66
第四节 医疗保障综合治理 / 69
一、 数量付费与事后监督 / 69
二、 病组分值与过程监控 / 69
三、 价值付费与综合治理 / 70
四、 风箱效应与作用机制 / 73
第五章 筹资基准和待遇清单/ 79
第一节 公民基本医疗保险参保缴费义务 / 79
一、 用人单位和职工的参保缴费义务 / 79
二、 居民参保缴费义务 / 80
三、 医疗保险参保登记和社会保障卡 / 80
第二节 医疗保障筹资基准制度 / 81
一、 筹资基准的制度安排 / 81
二、 基本医疗保险费征缴 / 83
三、 筹资分担和调整机制 / 84
第三节 医疗保障待遇清单制度 / 85
一、 待遇清单的制度安排 / 85
二、 支付范围 / 87
三、 分担比例 / 90
四、 免责范围 / 90
五、 待遇清单和调整机制 / 90
第六章 医疗保障基金管理/ 93
第一节 全国医疗保障基金概述 / 93
一、 医疗保障基金的定义 / 93
二、 全国医疗保障基金运行情况 / 93
三、 医疗保障基金监管 / 94
四、 长期护理保险 / 94
第二节 预算管理与征收管理 / 94
一、 预算管理 / 95
二、 基金收入 / 95
三、 基金征缴 / 96
四、 基金支出与结余 / 96
五、 资产与负债 / 97
六、 基金决算 / 97
第三节 基本医疗保险账户管理 / 97
一、 基本医疗保险基金使用账户 / 98
二、 基本医疗保险基金管理账户 / 98
第四节 基本医疗保险会计核算管理 / 100
一、 财会制度 / 100
二、 核算管理 / 101
第五节 支付与结算管理 / 103
一、 基本医疗保险支付的基本原则 / 103
二、 基本医疗保险支付范围 / 104
三、 基本医疗保险结算管理 / 106
第六节 医疗保障基金投资运行 / 108
一、 全国社会保障基金管理运营机构 / 108
二、 全国医疗保障基金投资运营情况 / 108
第七节 医疗保障基金风险管理 / 108
一、 基本医疗保险基金风险的主要特征和分类 / 108
二、 医疗保障基金风险管控机制 / 110
第七章 医药服务定价与采购/113
第一节 基本保健价格管理 / 113
一、 基本保健价格管理的基本问题 / 113
二、 我国基本保健价格管理 / 115
第二节 医护服务定价机制 / 117
一、 医护服务定价方法 / 117
二、 医护服务定价机制 / 118
三、 探索基本保健服务价格形成机制 / 119
第三节 药物定价机制与集中采购 / 120
一、 药品管制与定价 / 120
二、 药品集中招标采购 / 121
三、 医保付款方式 / 127
四、 零售药店管理办法 / 128
五、 医保谈判药品实行双通道管理 / 131
第八章 医疗保障服务协议/ 133
第一节 医疗保障服务协议概述 / 133
一、 医疗保障服务协议的定义 / 133
二、 医疗保障服务协议的主要特征 / 134
第二节 医保协议的主要内容 / 136
一、 定点医疗机构协议双方的权利和义务 / 136
二、 定点药店协议双方的权利和义务 / 138
第三节 医保协议的订立和履行 / 139
一、 医保协议的订立 / 139
二、 医保协议的履行 / 140
三、 医保协议的中止、解除与终止 / 142
第四节 医保协议监督管理 / 143
一、 行政监督 / 144
二、 智能监控 / 145
三、 医保稽核管理 / 146
四、 定点医药机构绩效考核 / 148
第五节 医保协议的纠纷处理 / 148
第九章 医保补偿与医院管理/ 150
第一节 医疗保险补偿战略和支付方式变革 / 150
一、 社会背景、基本原则和发展目标 / 150
二、 医保补偿原则和支付方式改革的路径 / 151
第二节 中国医保补偿战略与支付方式改革 / 154
一、 总额预算管理 / 154
二、 病组分值和点数付费 / 155
三、 人头加权与总额付费 / 157
第三节 医保补偿促进现代医院管理 / 158
一、 现代医院的定义和特征 / 158
二、 公立医院高质量发展 / 159
三、 以医保补偿为抓手建立现代医院管理制度 / 160
第十章 医疗保障信息系统建设/ 171
第一节 医疗保障标准化、信息化建设 / 171
一、 医疗保障标准化 / 171
二、 医疗保障信息化 / 172
第二节 我国医疗保障信息系统结构与功能 / 173
一、 医疗保障信息系统建设 / 173
二、 我国医疗保障信息系统的业务架构与功能 / 174
三、 我国医疗保障信息系统的技术架构 / 176
四、 国家医疗保障信息平台 / 176
五、 地方医疗保障信息平台 / 177
第三节 医疗保障数据管理及其应用 / 177
一、 医疗保障数据管理 / 177
二、 医疗保障大数据应用 / 178
第四节 医疗保障信息系统和数据安全管理 / 180
一、 在组织上加强廉洁自律，建设安全工程 / 180
二、 在技术上加强系统安全，健全防护体系 / 180
三、 在运行中确保数据安全，合理使用 / 180
第十一章 医疗保障法治建设/ 182
第一节 医疗保障法治原理 / 182
一、 法律、法制和法治的关系 / 182
二、 法律与法制的基本原理 / 183
三、 医疗保障法治的基本问题 / 184
第二节 医疗保障社会治理 / 185
一、 社会治理原理 / 186
二、 “一法两规”的社会治理架构 / 186
三、 “七位一体”的社会治理体系 / 186
第三节 中国医疗保障立法 / 187
一、 适用范围 / 187
二、 立法目标与基本原则 / 188
三、 主要内容 / 189
第四节 医疗保障法律责任 / 195
一、 法律责任的基本原理 / 195
二、 违约行为及其处理 / 195
三、 违规行为及处理 / 198
四、 违法责任及处理 / 202
五、 多种追责方式的使用 / 204
第十二章 医疗保障国际案例/ 207
第一节 全球医疗保障改革与发展 / 207
一、 健康长寿时代的卫生支出 / 207
二、 全球医疗保障改革的发展趋势 / 209
第二节 典型案例比较研究 / 209
一、 德国社会医疗保险改革与发展 / 210
二、 英国国民基本保健服务体系改革与发展 / 213
三、 美国混合型医疗保障体制改革与发展 / 217
四、 新加坡自储公助型医疗保障制度改革与创新 / 221
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| 內容試閱：
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习近平总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”2020 年2 月，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“中共中央5 号文”）中提出了新时期的发展目标和体制机制性制度安排，实现从以治疗为中心向健康的转移。同年6 月，国务院办公厅在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称“国办20 号文”）中提出确保社会医疗保险基金的制度安排。中国医疗保障进入深度改革、制度定型和多次保障体系建设的攻坚阶段。20 世纪 70 年代是个分水岭，此前属于蒸汽机和工业化时代，医疗保险的发展重在“建基金、补需方”，此后进入计算机和互联网时代，增加“建机制、补供方”的综合治理。中国社会医疗保险经历了劳动保险时代、社会保险时代，实现了全覆盖、保基本的大目标，带动中国公立医院进入“建设靠国家、吃饭找医保”的发展时期。按照中共中央5 号文的要求，2020—2025 年间实现中国社会医疗保险定型化；到2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
本教材从全周期维护人民健康出发，以三大医疗风险为切入点，系统描述医疗保障与医疗服务、药物供给协同发展的基本原则和制度安排。构架跨学科的知识体系，坚持可及性、安全性和可支付性的医保三角价值链，系统教授完善筹资基准、待遇清单、定价机制、支付方式、协议管理、监督监管、公共服务和信息系统建设的制度安排。教材由 12 章内容构成，适应于与医疗保险和医疗管理相关研究生课程使用，也适应于相关领域工作管理人员和业务人员学习和培训使用。
感谢国家医疗保障局相关领导给予的指导；周俊、杜鑫、郑杰、周燕翔、邵宁军、张亚林、焦伟、蓝志成、马建强、林汉城、沈华亮、魏宁娣等地方医疗保障局领导者带领我们走进医保业务；感谢董家鸿、魏来、陈海啸、袁坚列、骆旭东、徐勇、聂国峰、孙喜琢、蒋羽萍等院长带我们走进医院和社区、接近临床和学会与医务人员对话。张丹、沈沉、尹世全、冷家骅、王宗凡、仇雨临、常焙荃、秦晨、袁慎雨、宋琦等参加了教
材的讨论、资料整理和审稿工作，在此一并感谢。本教材在跨界合作与交流中完成第一版，敬请各位继续指导和指正。
编者
2023 年3 月
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