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| 內容簡介： |
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“补土”一词代指的是中医历史上颇负盛名的流派“补土派”及其学术理论。《异常子宫出血》是“中医补土理论菁华临床阐发”丛书之一。中医学术流派百花齐放，其中补土流派以中土为中心，形成独特的理论体系，在诊治妇科疾病，特别是异常子宫出血方面独具特色，在临床中得到广泛运用，显示出良好的临床疗效。故《异常子宫出血》将补土理论与临床实践相结合，总结整理补土学术思想在中医妇科的核心理论体系，并对临床运用补土理论诊治异常子宫出血的经验进行分享，为临床应用提供理论与实践指导。
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| 目錄：
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目录
总序
序
前言
绪论 异常子宫出血概述 1
**章 异常子宫出血的中医常见病症 4
**节 崩漏 4
第二节 月经先期 10
第三节 经期延长 13
第四节 月经过多 17
第五节 月经先后无定期 20
第六节 经间期出血 22
第七节 月经过少 26
第八节 月经后期 29
第二章 补土理论在异常子宫出血中的应用 34
**节 病因病机 34
第二节 治疗思路与常用治则 41
第三章 补土理论异常子宫出血运用案例 51
**节 崩漏案例 51
第二节 月经先期案例 64
第三节 经期延长案例 74
第四节 月经过多案例 86
第五节 月经先后无定期案例 94
第六节 月经过少案例 101
第七节 子宫内膜功能紊乱异常子宫出血案例 106
第八节 子宫腺肌病异常子宫出血案例 119
第九节 子宫内膜息肉异常子宫出血案例 135
第十节 子宫肌瘤异常子宫出血案例 146
第十一节 宫内节育器异常子宫出血案例 156
第十二节 其他原因异常子宫出血案例 168
参考文献 179免费在线读绪论 异常子宫出血概述
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB），是妇科常见多发病症，指月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符合正常标准来源于宫腔的异常出血，不包括来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血，也不包括与妊娠和产褥相关的出血。
国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN 系统”。国际妇产科联盟将其分为两大类九个类型，英文缩写为“PALM-COEIN”，
“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。异常子宫出血具体指的是子宫内膜息肉引起的异常子宫出血（AUB-P）、子宫腺肌病引起的异常子宫出血（AUB-A）、子宫平滑肌瘤引起的异常子宫出血（AUB-L）、子宫内膜恶变及不典型增生引起的异常子宫出血（AUB-M）、全身凝血功能异常引起的异常子宫出血（AUB-C）、排卵障碍引起的异常子宫出血（AUB-O）、子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血（AUB-E）、医源性异常子宫出血（AUB-I）及未分类的异常子宫出血（AUB-N）（表0-1）。我国于2014年发布了《异常子宫出血诊断与治疗指南》，正式引用此分类方法。
表0-1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围
子宫内膜息肉引起的异常子宫出血：可单发或多发，21%～39%异常子宫出血为子宫内膜息肉所致，可表现为月经过多、不规则出血、不孕。少数有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。
子宫腺肌病引起的异常子宫出血：可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有痛经、不孕。临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断，常借助盆腔超声、MRI等进行确诊。治疗包括药物治疗和手术治疗。
子宫平滑肌瘤引起的异常子宫出血：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤和其他肌瘤，前者*可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状，仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重。
子宫内膜恶变及不典型增生引起的异常子宫出血：子宫内膜恶变及不典型增生是导致AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，常见于多囊卵巢综合征、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，其可与月经稀发交替发生。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊断性刮宫术及病理检查，有条件者**宫腔镜直视下活检。子宫内膜不典型增生的处理需要根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求而选择不同的治疗方案。
全身凝血功能异常引起的异常子宫出血：全身凝血功能异常包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身凝血功能异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须进行终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。
排卵障碍引起的异常子宫出血：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。本病常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可见异常，有时会引起大出血和重度贫血。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者行促排卵治疗。
子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血：当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能原发于子宫内膜局部异常。症状如仅是月经过多，可能原因为调节子宫内膜局部凝血纤维蛋白溶解（简称纤溶）功能的机制异常；此外，还可仅表现为经间期出血或经期延长，可能原因为子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异的方法诊断子宫内膜局部异常，主要在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。
医源性异常子宫出血：指使用性激素、放置宫内节育器或服用可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。突破性出血指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是医源性异常子宫出血的主要原因。引起突破性出血的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起的经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用左炔诺孕酮宫内缓解系统或皮下埋植技术的妇女在6个月内也常会发生突破性出血。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致医源性异常子宫出血的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。
未分类的异常子宫出血：AUB的发生可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类的异常子宫出血”。动静脉畸形所致AUB的病因有先天性和获得性（子宫创伤、剖宫产术后等）两类，多表现为突然出现的大量子宫出血。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。
异常子宫出血是西医学以症状命名的疾病，包括两大类九个类型，包含多种功能性、良恶性妇科疾病。中医古籍对月经失调以症状进行命名，形成中医妇科的诊疗体系，根据临床症状表现，异常子宫出血属于中医妇科学中“崩漏”“月经失调”之月经先期、月经先后无定期、月经过多、经间期出血、经期延长等月经病范畴，亦可兼见于妇科不孕、癥瘕积聚等多种妇科杂病范畴。结合现代妇科学诊断，对疾病进行辨病，并以此为基础，结合患者辨证论治为妇科疾病的诊疗思路。异常子宫出血中医药切入点更多集中于功能性病变，对于器质性病变，常需要中西医联合治疗。
本书论述内容以功能性的异常子宫出血为主，亦包含子宫内膜功能紊乱、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤等非恶性病变所致的异常子宫出血。妇科补土理论对属功能性病变异常子宫出血及部分可保守治疗的伴有器质性改变的疾病效果明显，故本书对此内容进行系统论述。
**章 异常子宫出血的中医常见病症
**节 崩漏
经血非其时暴下不止或淋漓不尽，称为崩漏。突然出血，来势急促，血量多者称为“崩中”或“经崩”；淋漓不尽，来势缓慢，血量少者称为“漏下”或“经漏”。
崩与漏的出血情况虽然不同，但发病机制基本一致，两者常常相互转化，血崩日久，耗伤气血，可发展为“漏”；久漏不止，病势渐进，也可发展为“崩”，故在临床上崩漏并称，临床多种原因引起的异常子宫出血均属崩漏范畴，包括伴有和不伴有器质性病变。
一、历史沿革
“崩”之病名*早出现于《素问阴阳别论》之“阴虚阳搏谓之崩”。晋代王叔和的《脉经》有妇科疾病“五崩”的描述，明代《女科撮要》《医学入门》《古今医鉴》《景岳全书妇人规》等均有提到“崩”之病名，其中，万全《万氏妇人科》（又称《万氏女科》）提出因脾虚致崩的观点：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血，加以积热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中。”自此，后世医籍中出现论治“崩”之独立章节。清代郑寿全《医法圆通》中以“崩”作篇题，提出阴虚和阳虚所致“崩”的病因病机。
“漏下”*早见于东汉张仲景《金匮要略》，其有“妇人陷经漏下”的描述，并指出以胶姜汤治疗。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》有“妇人漏下，月闭不通，逆气腹胀，血海主之”的记载。而隋代巢元方《诸病源候论》的漏下篇，其所述之“漏下”亦含有胎产漏下，后世医著始沿用此病名。
“崩漏”之名见于宋代王衮《博济方》，其中谓“妇人血刺，血痃上抢，血块走注赤白带下，血山崩漏”。后以“崩漏”为篇名，陆续出现于元代朱震亨《丹溪心法》、明代张景岳《景岳全书》、清代黄元御《四圣心源》、清代萧埙《女“崩漏”一词逐渐成为该病*为常用的病名，近现代医学院校教材中亦以此作为病名。历代医家对崩漏的病因病机研究侧重点不同，如《太平圣惠方》谓“妇人劳损因成崩中，不可禁止，积日不断，故成漏下”；《太平惠民和剂局方》亦指出崩漏之“劳伤过度，致伤脏腑，冲任气虚，不能约制其经血”的病机；《诸病源候论》记载“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”；宋代《临证指南医案》对于崩漏证型的论述，提出崩漏之肝不藏血、脾虚、血热、气虚、瘀等证型，此论述是相对完整的辨证论治提示。首次提出瘀血可导致崩漏。《景岳全书》中谓“凡阳搏必属阴虚，伤络必致血溢”，认为崩漏皆因阳盛阴虚脉，热扰冲任，迫血妄行所致。清代沈金鳌在其《妇科玉尺》中论述崩漏证型：“究其源，则有六大端，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。”
治疗方面，《丹溪心法附余》谓：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。”此相关记述即成为后世治崩之“塞流、澄源、复旧”三法的理论源头。《景岳全书》载：“血脱等症，必当用甘药先补脾胃，以益生发之气但使脾胃气强，则阳升阴长，而血自归经矣。”《妇人规》亦载：“调经之要，贵在补脾肾以资血之源，养肾气以安血之室。”其强调调补脾肾在治疗本病中的重要性。
二、病因病机
本病病因复杂，但可归纳为虚、热、瘀三个方面；主要病机为冲任不固，胞宫藏泻失常，经血妄行，经血非时而下。
脾虚，素体脾气虚弱；或忧思失度、饮食劳倦所伤，致脾失统摄，气不摄血，甚则气虚下陷，冲任不固，不能制约经血，血不归经，而发崩漏。
肾虚，素体先天禀赋不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛；或育龄期房劳多产耗伤肾气；或绝经期肾气渐衰，天癸渐竭，封藏失司，冲任失固，不能制约经血，而引发崩漏；或素体肾阴不足，内生虚热，扰乱血海，迫血妄行，子宫藏泻失度，遂致崩漏。
此外，引起崩漏致病原因有血热迫血妄行，瘀血阻滞新血不能归经，癥瘕阻滞等因素。
综上所述，崩漏为经乱之重症，虽然总括为虚、热、瘀三个方面，但其发病常非单一因素所致。本病常呈现病因相互错杂、多脏受累、因果相干的特点。无论何种病因导致崩漏日久，都会导致失血耗气伤阴，离经之血久而成瘀，形成气阴虚夹瘀的病机。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.病史有无月经周期、经期、经量异常史；有无口服避孕药或激素史；有无设置宫内节育器及输卵管结扎史；有无生殖器炎症、肿瘤病史；有无精神创伤
史、孕产史、内科出血病史。
2.临床表现月经周期、量发生严重紊乱，临床多见出血量多，势急或淋漓不断，二者有时交替出现；色鲜明或暗淡，血质黏稠或清稀，或有血块，或伴有异味。本病常继发贫血，严重者可发生失血性休克。
3.检查
（1）妇科检查：检查是否有明显器质性病变，如子宫颈息肉、子宫肌瘤、妇科恶性肿瘤等，如有，则按相应疾病论治。
（2）实验室检查：主要排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如血小板减少、再生障碍性贫血等疾病），根据病情需要选择血常规、妇科B超、CT、MR、宫腔镜检查与诊断性刮宫术等方法。
（二）鉴别诊断
本病应与月经不调、胎漏、异位妊娠、堕胎小产、赤带、产后出血、癥瘕出血、外伤出血等疾病相鉴别。
1.月经不调月经先期、先后不定期为月经周期异常，经期、经量正常；月经过多为经量异常，常表现为经量过多，周期、经期正常；经期延
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