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国内30余年细菌真菌耐药监测工作总结
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| 內容簡介： |
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本书系统介绍常见细菌真菌耐药监测工作实务内容，是对复旦大学附属华山医院抗生素研究所等团队从1988年至今30余年间细菌真菌耐药监测工作的总结，包括总论、细菌（革兰阳性、革兰阴性两种）真菌和抗菌药、药敏试验方法学、耐药表型和分子生物学检测、细菌耐药监测数据规范化、其他细菌和抗菌药等八个部分。附录部分特别邀请一线临床专家，通过10个病例，介绍如何运用药敏试验结果和耐药监测大数据指导科学用药和实施治疗。权威实用，指导性强，方便初始者或已经开展细菌和真菌耐药性监测工作的同道借鉴和使用，并可促进临床医生学习了解临床微生物学、药敏试验和细菌真菌耐药监测知识，合理选用抗菌药物。
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| 關於作者： |
朱德妹：
复旦大学附属华山医院抗生素研究所研究员，博士生导师。《中国感染与化疗杂志》第1、2、3届的常务编委、现任常务副主编；《中华传染病杂志》第三、四届常务编委、《中华医学杂志》第27届和《检验医学杂志》第三、四、五届编委。主编、参编学术专著8部。近5年来发表论文25篇。主要的科研成果曾获得国家教委2001年自然科学进步奖二等奖、上海市2001年科技进步三等奖等10余项。
吴文娟：
同济大学附属东方医院南院医学检验科主任，主任技师，博士研究生导师。上海交通大学医学院病原生物学博士、美国范登堡大学医学院、美国梅奥医学中心访问学者。
中国女医师协会检验医学分会副主任委员、中华医学会结核病学分会基础委员会委员、中华医学会微生物学与免疫学分会临床微生物学组委员、中国老年医学学会检验医学分会委员、中国中西医结合学会检验医学专业委员会感染性疾病检验诊断学术委员会副主任委员、上海市微生物学会理事兼临床微生物学专委会候任主任委员、上海市医学会分子诊断分会委员兼感染病学组组长、中国合格评定国家认可委员会主任评审员等。朱德妹：
复旦大学附属华山医院抗生素研究所研究员，博士生导师。《中国感染与化疗杂志》第1、2、3届的常务编委、现任常务副主编；《中华传染病杂志》第三、四届常务编委、《中华医学杂志》第27届和《检验医学杂志》第三、四、五届编委。主编、参编学术专著8部。近5年来发表论文25篇。主要的科研成果曾获得国家教委2001年自然科学进步奖二等奖、上海市2001年科技进步三等奖等10余项。
吴文娟：
同济大学附属东方医院南院医学检验科主任，主任技师，博士研究生导师。上海交通大学医学院病原生物学博士、美国范登堡大学医学院、美国梅奥医学中心访问学者。
中国女医师协会检验医学分会副主任委员、中华医学会结核病学分会基础委员会委员、中华医学会微生物学与免疫学分会临床微生物学组委员、中国老年医学学会检验医学分会委员、中国中西医结合学会检验医学专业委员会感染性疾病检验诊断学术委员会副主任委员、上海市微生物学会理事兼临床微生物学专委会候任主任委员、上海市医学会分子诊断分会委员兼感染病学组组长、中国合格评定国家认可委员会主任评审员等。
研究方向为感染性疾病实验诊断、病原微生物分子检测及耐药机制、医院感染控制等。负责主持国家科技重大专项课题1项、国家自然科学基金2项、省市级纵向课题6项、入选上海市卫生系统优秀学科带头人、浦东新区学科带头人，副主编、参编专著10部，发表SCI和核心期刊论文70余篇，申请专利8项。
胡付品：
医学博士，副研究员，硕士生导师。复旦大学附属华山医院抗生素研究所临床微生物室主任，卫生部抗生素临床药理重点实验室副主任，美国匹兹堡大学医学院访问学者，欧洲ESCMID细菌耐药监测组委员，全国细菌耐药监测学术委员会委员、实践培训基地负责人、数据分析小组副组长。
兼任中国老年医学学会检验医学分会常委、上海市微生物学会微生物耐药防控专委会（筹）侯任主委、上海市细菌和真菌耐药性监测网负责人、CHINET中国细菌耐药监测网数据处理和统计分析负责人。主要从事细菌耐药性监测、耐药机制和医院感染控制研究，以第一作者或通讯作者发表论文30篇，其中SCI论文18篇。主持国家自然科学基金和上海市自然科学基金等课题，主编著作多部。
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| 目錄：
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第一章总论1
第一节细菌真菌耐药监测的目标和方法1
一、监测菌种的要求2
二、药物敏感性试验3
三、统计学软件3
四、药敏数据的收集4
第二节细菌真菌耐药监测材料4
一、药敏培养基4
二、药敏纸片4
三、机器法药敏板卡4
第三节药敏试验结果判读标准5
一、药敏试验结果判读的折点标准5
二、抗菌药物和细菌组合6
三、CLSI药敏试验结果判读折点标准6
四、CLSI M100折点使用注意事项7
第四节质量保证体系8
一、建立专家系统9
二、建立中心实验室9
三、建立督查考核制度9
第二章革兰阳性细菌和抗菌药11
第一节葡萄球菌属细菌11
一、流行病学11
二、耐药机制12
三、葡萄球菌属和抗菌药组合12
第二节肠球菌属细菌14
一、流行病学14
二、耐药机制15
三、肠球菌属和抗菌药组合16
第三节肺炎链球菌和其他链球菌属细菌18
一、流行病学18
二、耐药机制18
三、链球菌属和抗菌药组合19
第三章革兰阴性细菌和抗菌药23
第一节肠杆菌目细菌23
一、流行病学23
二、耐药机制24
三、肠杆菌目细菌和抗菌药组合25
四、药敏报告注意事项27
第二节铜绿假单胞菌28
一、流行病学28
二、耐药机制29
三、铜绿假单胞菌和抗菌药组合30
第三节不动杆菌属细菌33
一、流行病学33
二、耐药机制34
三、不动杆菌属和抗菌药组合34
第四节嗜麦芽窄食单胞菌36
一、流行病学36
二、耐药机制37
三、嗜麦芽窄食单胞菌和抗菌药组合37
第五节洋葱伯克霍尔德菌38
一、流行病学38
二、耐药机制39
三、洋葱伯克霍尔德菌和抗菌药组合39
第六节嗜血杆菌属细菌40
一、流行病学40
二、耐药机制41
三、流感嗜血杆菌和抗菌药组合42
第七节卡他莫拉菌43
一、流行病学43
二、耐药机制44
三、卡他莫拉菌和抗菌药组合44
第八节其他非肠杆菌目细菌45
一、流行病学和耐药机制45
二、其他非肠杆菌目细菌和抗菌药组合46
第四章真菌和抗真菌药47
第一节念珠菌属47
一、流行病学47
二、耐药机制47
三、抗真菌药品种和药敏试验要求49
第二节丝状真菌53
一、流行病学53
二、耐药机制53
三、抗菌药品种和药敏试验要求55
四、药敏试验推荐原则56
第五章药敏试验方法学59
第一节纸片扩散法59
一、定义59
二、原理59
三、适用范围59
四、操作步骤59
第二节E试验66
一、定义66
二、原理66
三、适用范围66
四、操作步骤66
五、E试验结果的读取67
六、质控67
七、在E试验过程中的注意事项68
第三节肉汤微量稀释法68
一、定义68
二、原理69
三、适用范围69
四、操作步骤69
五、质控72
六、自动化肉汤法药敏系统73
第四节琼脂稀释法73
一、定义及原理73
二、操作步骤74
第五节酵母菌药敏试验76
一、纸片扩散法76
二、肉汤微量稀释法80
第六节丝状真菌药敏试验87
一、纸片扩散法和E试验87
二、肉汤微量稀释法89
第六章耐药表型和分子生物学检测101
第一节革兰阳性菌耐药表型检测101
一、青霉素酶101
二、甲氧西林耐药葡萄球菌的检测101
三、万古霉素中介和耐药金黄色葡萄球菌的检测102
四、高水平氨基糖苷类耐药及万古霉素耐药肠球菌检测103
五、诱导克林霉素耐药检测103
六、青霉素耐药肺炎链球菌104
第二节革兰阴性菌耐药表型检测内酰胺酶105
一、超广谱内酰胺酶105
二、AmpC酶检测107
三、碳青霉烯酶的检测108
第三节革兰阳性菌耐药基因分子生物学检测113
一、甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）耐药基因的检测113
二、万古霉素耐药肠球菌耐药基因的检测114
第四节革兰阴性菌耐药基因分子生物学检测116
一、超广谱内酰胺酶基因的检测116
二、质粒介导AmpC酶基因的检测118
三、碳青霉烯酶基因的检测119
四、质粒介导喹诺酮类耐药基因的检测122
五、质粒介导氨基糖苷类耐药基因检测123
第五节真菌耐药基因分子生物学检测124
一、检测原理125
二、检测步骤125第七章细菌耐药监测数据规范化128
第一节细菌耐药监测数据审核和预处理128
一、临床分离株信息准确性审核128
二、实验室药敏结果转录至WHONET软件的有效性审核131
三、WHONET数据转录后的加工处理132
第二节细菌耐药监测数据分析136
一、从耐药监测数据文件快速建立实验室配置文件136
二、革兰阴性菌总数和革兰阳性菌总数两者相加后的数据与所有细菌的统计结果不符的原因和解决方案137
三、有些药物在耐药、中介和敏感区域均无数值，只在%？那一栏现出100，其原因和解决方案138
四、为何在MIC结果一栏出现纸片扩散法的结果？会对统计结果有何影响139
五、出现所有标本中统计的菌株数与所有的细菌数统计结果不一致时的解决方案140
六、多台电脑上WHONET软件的输入格式需要重新设置一致吗140
七、出现Type mismatch（类型不匹配）的原因和解决方案141
八、出现Overflow（溢出）的原因和解决方案142
九、出现Couldnt update： currently locked错误提示的原因和解决方案142
十、统计MIC50或MIC90时出现G MIC值（如G256）的原因和解决方案143
十一、怎么提取细菌耐药性监测数据中的部分数据做成子文件进行统计分析144
十二、将WHONET DOS版数据库文件转换为WHONET 5版本格式数据文件的设置方法144
第三节如何进行耐药监测总结145
一、统计耐药监测数据必须要做的预处理工作146
二、WHONET软件主要功能简介146
三、宏（Macros）的设置与应用150
第八章其他细菌和抗菌药154
第一节厌氧菌154
一、流行病学154
二、耐药机制154
第二节结核分枝杆菌164
一、流行病学164
二、耐药机制165
三、抗菌药品种和药敏试验要求166
四、推荐原则167
五、药敏试验方法167
六、分子生物学方法174
第三节非结核分枝杆菌179
一、流行病学179
二、耐药机制180
三、抗菌药品种和药敏试验要求180
四、推荐原则181
五、药敏试验方法182
第四节少见菌和特殊病原菌189
一、乏养球菌属和颗粒链菌属（即营养缺陷链球菌或营养变异链球菌）189
二、明串珠菌属和片球菌属190
三、气球菌属191
四、孪生球菌属192
五、乳球菌属193
六、微球菌属194
七、棒杆菌属（包括白喉棒杆菌及其他棒杆菌）194
八、猪红斑丹毒丝菌196
九、产单核细胞李斯特菌197
十、乳杆菌属198
十一、需氧芽胞杆菌属（不包括炭疽芽胞杆菌）及相关菌属199
十二、HACEK细菌群（包括凝聚杆菌属、心杆菌属、侵蚀艾肯菌、金氏杆菌属）200
十三、气单胞菌属201
十四、弧菌属（包括霍乱弧菌）203
十五、空肠弯曲菌和大肠弯曲菌204
十六、幽门螺杆菌205
十七、巴斯德菌属206
十八、潜在生物恐怖病原菌（炭疽芽孢杆菌、鼠疫耶尔森菌、鼻疽伯克霍尔德菌、类鼻疽伯克霍尔德菌、土拉弗朗西斯菌和布鲁氏菌）207
十九、黏滑罗氏菌210
二十、奴卡菌及其他需氧放线菌210
附录临床病例分析213
一、复杂性上尿路感染213
二、复杂性尿路感染215
三、皮肤软组织感染217
四、社区获得性化脓性脑膜炎（一）219
五、社区获得性化脓性脑膜炎（二）221
六、感染性心内膜炎（一）223
七、感染性心内膜炎（二）225
八、深静脉导管相关感染227
九、社区获得性肺炎229
十、社区获得性肝脓肿231
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| 內容試閱：
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细菌耐药性已构成对人类健康的严重威胁和挑战！开展细菌耐药性监测是世界卫生组织，以及包括中国政府在内的世界各国政府，为遏制细菌耐药性继续发生发展的战略决策，是一场没有硝烟的人类保卫战！
我国的细菌耐药性监测始于1988年，当时卫生部颁发《关于扩大开展细菌耐药性监测试点的通知［（88）卫药政字第203号］》，我们根据卫生部的要求和指导，组建了上海部分医院细菌耐药监测网。每一所参加的医院均要接受世界卫生组织委派的专家教授关于耐药性监测技术培训的授课，包括纸片法药敏试验以及WHONET统计软件运用，通过考试并颁发考核合格证书。
按CLSI关于细菌和抗菌药组合的药敏试验和常规报告的原则，结合我国抗菌药供应市场以及临床抗菌药选择和运用的特点，将需要监测的抗菌药品种和细菌进行组合，形成符合我国国情的统一的细菌耐药性监测技术方案，要求在开展细菌耐药性监测的每个成员单位每天将送检标本中分离的细菌对抗菌药进行敏感性试验并记录细菌对抗菌药的敏感性试验数据，将记录的数据输入WHO推荐的WHONET统计软件，开展细菌耐药性监测。这种动态性记录的细菌耐药监测数据，每年通过WHONET软件进行统计分析后，由国内感染病学和临床微生物学专家汪复教授等人领衔、各参与单位的感染病学和临床微生物学专家共同总结成文，连续30余年发表于《中国感染与化疗杂志》，供临床各科医师、药物生产部门及卫生行政管理部门参考。
细菌耐药性监测，每天、每月、每年，日积月累形成了上千个、上万个乃至上亿个，几十亿、几百亿个数据，方能建成一个数据库。现在犹以CHINET数据云精彩纷呈。其中，不乏所有同仁们一路走来的辛勤劳动和洒下的汗水，更重要的是将质量作为耐药性监测一切工作的生命线，贯穿于整个耐药性监测的全过程！
细菌耐药性监测事业至今已有30余年。2017年，在此基础上我们又增加真菌的耐药性监测。我们在总结30余年的工作同时着手编著一本对耐药监测工作具有实践指导意义的实用手册，把我们开展细菌真菌耐药性监测的心得奉献给各位热心于细菌真菌耐药性监测事业的开拓者和有志者，也方便初始者或已经开展细菌真菌耐药性监测工作的同道借鉴和使用，这便是撰写《细菌真菌耐药监测实用手册》的初衷。
本书力求内容的实用性、可操作性、新颖性和科学性。
1 书中每一种细菌真菌和抗菌药的组合，均以CLSI关于细菌和抗菌药组合的药敏试验和常规报告的理念为指导，结合我国抗菌药市场以及对抗菌药选择的临床实践和抗菌药的特点，将需要监测的抗菌药品种和细菌真菌进行组合形成符合我国国情的、统一的细菌耐药性监测技术方案，有助于国内各级临床微生物实验室人员按此方案进行药敏试验和细菌真菌耐药性监测。其构思的先进性、科学性和新颖性均现于笔端。
2 书中抗菌药敏感性试验和细菌耐药性监测的流程，在每种细菌、真菌和抗菌药的组合中，先介绍病原菌的流行病学及常见的耐药机制，然后描述病原菌和抗菌药组合的品种、推荐原则、药敏试验报告的注意点等，使实验室技术人员在做药敏试验的过程中明确了解对受试抗菌药进行药敏试验的原因、目的和意义，不仅懂得受试菌和抗菌药组合的道理，更要知道对药敏结果进行正确、科学解读，尽可能向临床提供正确的药敏试验报告。这体现了其实用性和可操作性。
3 书中对病原菌和抗菌药组合推荐的介绍，实际上回答了众多基层工作人员在药敏试验工作过程中产生的诸多问题。如肠杆菌目细菌，CLSI在推荐庆大霉素的同时也有对妥布霉素的推荐，为什么我们的组合中没有该抗菌药？又如不动杆菌属等革兰阴性菌，CLSI的推荐中没有头孢哌酮舒巴坦，但为什么我们每天的药敏试验和耐药监测要推荐该内酰胺酶抑制剂合剂呢？各级相关工作人员要更好地和临床沟通，帮助或协助临床对病原学做出正确的诊断，合理选用抗菌药。这使临床微生物实验室真正成为临床医生的前哨或参谋部，为患者提供优质、专业的服务。
本书的编写队伍除笔者外是一群朝气蓬勃的年轻人，均是在临床微生物学、感染病学和感染控制一线进行检验、医疗、科研、教学的青年学者，更是在细菌真菌耐药监测一线的实践者，既有专业撰审的严谨，又有专业建设的热情。其中不乏有到发达国家和地区留学进修，开拓了临床微生物学新的领域和理念，学成后回国坚守临床微生物学一线的科技精英，在国内拥有极高的知名度。
由于经验不足和时间仓促，难免有不少错误以及疏漏不足之处。恳请各位读者指正，以便今后改进。
感谢编写团队的辛勤工作，感谢上海科学技术出版社的大力支持！感谢阅读本书的读者，您的宝贵意见是本书继续改进的动力和源泉！
朱德妹
2020年6月
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