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R.： 认为自己所有的问题都是"无线电催眠术"导致的 病例73 卡米耶： 怀疑其他人都在跟她作对，就连护士也参与了毒害她的阴谋 病例74 泰德： "我突然明白了，这意味着所有事都在跟我对着干" 病例75 珍妮：那些声音嘲笑她，"珍妮彻底疯了" 短暂精神病性障碍 共有型精神障碍 区分精神分裂症与其他精神病 第14章 ? 诊断记忆与思维障碍 谵妄和痴呆 病例76 鲍比： 连续几天穿同一双袜子，他说忘了干净袜子放哪儿了 病例77 柯利： 几分钟后就一个也记不得了 其他认知障碍与共病 病例78 贝蒂姑妈： 服用了抗抑郁药阿米替林后，情况变得越来越糟糕 病例79 威尔玛： 上钢琴课的时候，连老师的名字都不记得 不属于障碍的认知问题 病例80 雷吉： 怎么也想不起认识很多年的老熟人叫什么 病例81 简："我只是怕对我的大脑做了坏事" 遗忘和分离 第15章 ? 诊断物质滥用和其他成瘾障碍 物质使用障碍 病例82 塞缪尔： 鸦片酊让他沉浸在文学荣耀的白日梦中，而不是努力实现梦想 病例83 查克： "只要没喝得酩酊大醉"，就会跟琼吵架 物质滥用相关障碍 其他成瘾障碍 第16章 ? 诊断人格障碍和关系问题 界定人格障碍诊断 病例84 布鲁斯：他们猜测他患的是"分裂样人格障碍" 病例85 马克斯： 至少有两名医生在他的病历上写下了"边缘型人格障碍" 病例86 罗宾： 那么害怕孤独，又总是拒人于千里之外 病例87 菲尼亚斯： 6kg的铁条从他的头顶穿出，康复后性格大变 诊断关系问题 病例88 玛茜： 大部分时候感觉良好，临近伊恩下班回家时，情绪就开始变糟 区分障碍与正常 病例89 霍勒斯："我都93岁了，是时候离开人世了" 第17章 ? 超越诊断：依从性、自杀、暴力 依从性 病例90 贝琳达：处于躁狂阶段时，会忘记吃药 病例91 莫德：每次住院治疗都拒绝服药 病例92 乔莉：不进行复诊，也不坚持治疗 里戈韦托：患有双相障碍却没有服药 自杀 病例93 杰伊： 想申请医生协助他自杀或者自己了结 暴力 病例94 布伦达： 多次威胁要"彻底了结"多年前刺伤的那个女孩 布伦特： 认为自己是反基督分子，会摧毁整个世界 第18章 ? 病例集锦 病例95 约翰：他说自己是英国国王乔治三世的儿子 病例96 玛丽安： "当看见我的猫咳出一个毛球时，我足足哭了一个小时" 病例97 英格丽德："我感觉就像在那座桥上一样糟糕" 病例98 凯特： 深陷抑郁时，她会拿脑袋撞墙、用剪刀自残，或用碎玻璃划额头 病例99 弗里茨： 正是因为喝酒，他和辛迪总是相处融洽 病例100 威廉： 在联盟军服役期间，开始想象自己受人迫害 病例101 斯科特： 从6岁起就想象耶稣一直在盯着他，看他会不会调皮 病例102 伦纳德：成年后的大部分时间都感到焦虑和抑郁 病例103 吉尔伯特： 旅途一开始就遇到种种问题，但结束时却摆脱了幻觉和妄想 病例104 诺玛： "我不知道自己是谁"，有时会感觉"抑郁又空虚" 病例105 雷蒙德： 感到抑郁的时候，赌博就像一剂兴奋剂 病例106 雷诺兹： 医生在信中写到"感觉像是早期精神分裂症" 病例107 托尼娅： "我发现我怀孕了。这让我很焦虑 - 既开心又焦虑" 附?录 ? 诊断原则 创建鉴别诊断 信息来源相互冲突时 解决不确定性 多重诊断 参考文献和推荐读物 关于访谈和诊断的一般参考文献 关于诊断方法 关于诊断抑郁和躁狂 关于诊断焦虑和恐惧 关于诊断精神病 关于诊断记忆和思维问题 关于诊断物质滥用和其他成瘾 关于诊断人格障碍和关系问题 关于自杀和暴力 关于真人真事的信息 內容試閱： 推荐序--刘嘉 每 10人中约有 1 人存在精神卫生疾病 2000 年 6 月，一位名叫安德烈娅的 36 岁妇女把浴缸装满了水之后，把她的儿子保罗叫进浴室。与往常不同的是，她并没有给保罗洗澡，而是把他的头按进水里淹死了他。紧接着，她又把儿子卢克和马克叫进了浴室，同样淹死了他们。接下来，在她淹死了 6 个月大的女儿玛丽后，她把 9 岁的大儿子诺拉也叫进了浴室。当诺拉发现他的弟弟妹妹都死在浴缸里时，他尖叫着跑出了浴室。但是，安德烈娅并没有放过他，而是追上去，把他抓回浴室最终淹死了他。 在安德烈娅淹死她的 5 个孩子之后，她打电话给警察自首。看到惨烈的凶杀现场，警察不敢相信这一切都是他们（受害人）的母亲做出来的。安德烈娅告诉警察，有声音一直在告诉她：她是一个非常糟糕的母亲，需要受到严厉的惩罚。而最严厉的惩罚，就是让她的所有孩子都死掉。警察显然不相信有这个声音。安德烈娅接着说，如果警察不相信她的话，只要剃光她的头发，就可以在她的头皮上看见"恶魔"两个字。当然，她的头皮上什么也没有，她只是患上了精神分裂症。 据世界卫生组织统计，每 10 人中约有 1 人存在精神卫生疾病（或者说"精神障碍"），预计到 2020 年，抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。随着社会、经济的高速发展，我国出现心理行为异常和罹患常见精神障碍的人数逐年增多。目前，我国成年人精神障碍患病率达 17.5%，约有 1.73 亿人患有不同程度精神障碍；在未成年人中，约有 4 400 万名儿童、青少年患有不同程度的精神障碍。其中，罹患严重精神障碍（如精神分裂症、双相障碍等）的人数已超过 540 万，其中 460 万为被监护精神病病人。同时，我国心理健康问题也呈高发趋势，在3.4 亿儿童和青少年中，有行为问题者高达 13%。特别是平均每六个大学生中就有一个患有情绪问题或心理障碍。此外，职场人群的高压力状况非常普遍，因此造成亚健康的人群占在职员工总数的 20% 以上。 序言 开始写这本关于诊断过程的书的时候，我希望它既能作为课堂教学的补充，又能为自学者提供指导。后来，我面向执业医生做了一项非学术性的调查，目的是了解他们学习精神疾病诊断的方式。调查的结果让我目瞪口呆。 对参与我的调查的大多数执业医生来说，他们在诊断这门精细技艺的培训方面竟然是一片空白！被调查者所在的专业学院大多没有正式的诊断课教材，而且也没有改变这一现状的意思。即使在医学院，医学生本应了解当前的诊断标准 - 然而他们几乎没有，或者很少有机会接触某一种具体的诊断方法。 他们几乎都不约而同地选择了"我是在工作中学会诊断的"这一项。类似的情形还有，那些旨在教育临床医生做出高质量临床评估的图书或其他资料大多侧重于诊断结果，而在很大程度上忽视了诊断的过程。 诊断的过程既不简单，也不能凭直觉猜测，当然，我也永远不会把诊断说成是一件容易的事。但是，经过几十年的实践和长达数月的思考，我现在认为，我们可以用一种直截了当的方式来阐释诊断 - 简而言之，就是让诊断变得更容易。 这本书体现了我在诊断方面的一种思维方式。我并没有重点讨论不断修改的最新诊断标准和诊断编码。相反，我关注的是精神障碍的各种基本特征。几十年来，人类对这些特征的认识已经非常清晰。我们必须要掌握科学的方法来评估患者，做出与事实相一致的、逻辑自洽的诊断 - 是的，我们还必须掌握这样做的艺术。 病 例 01? 卡森|对生活里的小变故非常敏感 几年前，我曾给一个名叫卡森的心理系研究生做过精神评估。他29岁，一直生活在他的家乡，身边有众多亲朋好友。他有多年的抑郁病史，病情反反复复，抗抑郁药也断断续续吃了十个年头。他不止一次地抱怨无法集中精力学习，害怕将来找不到工作；他还担心病情会发展成外祖母那样的慢性抑郁（恶劣心境）。 症状最厉害的时候（通常在深秋），卡森吃不下饭，睡不好觉，所以到圣诞节的时候会明显瘦一圈。到了春天，他的情绪会逐渐好转，而且整个夏天直到入秋，他的感觉也一直都很好。不过他也坦言，他觉得自己"对生活里的小变故非常敏感"。他妻子告诉我，他这么说的意思是，他有时会因为事情不顺心而情绪低落。 青少年时期，卡森也跟别人一样接触过酒精和毒品。一次，他接连 3 天吸食安非他明，停止吸食后就出现了短暂的抑郁症状，不过几天后即自行缓解。他的女友答应嫁给他，唯一的前提是他必须"改掉坏习惯"。他发誓，在他与女友相处的四年里，他绝对没有吸过毒或醉过酒。此外，他也从未出现躁狂症状，甚至自认为身体非常棒。 在药物治疗的帮助下，卡森完成了本科阶段的学习，随后利用暑期申请研究生奖学金。尽管当时经济低迷，社会科学领域的奖学金名额极少，他最终还是在一个不错的院系获得了研究生奖学金，还得到了一笔丰厚的助学金。虽然大获全胜，他却无心庆祝 - 因为他的新学校远在4 000 km 开外的陌生之地。 6 月末的一个周五下午，卡森听从医生建议来找我做紧急精神评估。他心神不宁地瘫坐在椅子上，一条腿抖个没完，神情落寞。他表示自己非常焦虑，因为他的妻子正怀着他们的第一个宝宝，而且第二天，他们就要驾车穿越美国，去往一个陌生城市的新校园。前一天下午，在办理延期偿还学生贷款的例行手续时，他"几乎惊慌失措"。 卡森诉说着自己对未来的恐惧，两眼通红，不时抹一把眼泪。他不认为自己抑郁，但还是坦言自己"撑不住了" - 他觉得没有人关心自己，感到非常孤独。"我实在受不了了。"他说，随即终于控制不住，哭了起来。 诊断路径图 可以想象，精神评估的结果将决定很多事情。如果你是卡森的医生，你就得思考很多问题：他怎么了？这跟他从前的抑郁症状一样吗？他需要治疗吗？如果需要，怎么做效果最好？加量用药，换其他抗抑郁药，还是心理治疗？你该对卡森和他的妻子说些什么--他们应该推迟动身吗？卡森应当向他的新导师告知哪些情况？对所有这些重要问题的回答都将取决于你对卡森状况的评估。 要想帮助卡森，评估就必须基于那些有助于最终解决问题的有价值的信息。这本书从头到尾所讲的就是解决问题的第一步--诊断。 在古希腊语中，诊断是"区分"或"甄别"的意思。抛开术语本身，这种对不同疾病进行区分的观念对患者和医学研究者都至关重要。如同英国精神病学家罗伯特肯德尔在30年前所写的那样：没有了诊断，我们的学术期刊就只能是病例报告和各种看法的罗列。 当患者因身体不适而就医时，医生的诊断通常会传达三类信息：一是疾病的性质（症状、体征和病史）；二是病因；三是由病因所必然导致的生理改变。任何明确满足这些标准的障碍或紊乱都可被称为一种疾病。试以肺炎为例。肺炎意味着，患者感到虚弱、疲惫，并有气促、发热和咳痰的症状。但是，只有了解痰液培养和其他检测结果之后，我们才能知道，引发肺炎的元凶是患者肺内生长的细菌。这些细菌使肺泡内充满体液和细胞，进而引发呼吸短促。然后我们就可以说，这位患者得了肺炎球菌肺炎。 临床症状和其他信息在诊断路径上形成各种坐标，医生则据此展开治疗并预测结果。我的方向感不是很好，所以我开车时喜欢同时打开语音导航和地图导航。有了声音和图像的双保险，我就有信心按时赶到正确的地点。我们将借助下面的清单来简要概述精神疾病诊断的"行车导航"。我已经标出了相应的页码以供你查询有关的信息。（图 1.1 是我整理的诊断路径图。）如果你不熟悉某些术语，那也没有关系，我们后面会解释。 病 例 56 露丝|惊恐似乎总在奇怪的时候发作 露丝独自坐在候诊室里，冲着一个纸袋急促呼吸。随着恐惧不断加剧，她出现了旧有的症状：心跳加速，难以呼吸，就像喉咙被扼住了一样。她原本希望至少能有一周不用体会这种感觉，而现在已经是第 5 天了。她正打算跟别人说说这件事，症状却又回来了。她坐在候诊室里，再次担心自己会陷入疯狂，撕扯衣服。想到这件事的时候，她发现自己浑身冒汗，不停颤抖。 露丝现年 29 岁，是一家电器商店的售货员。她曾有过短暂的婚姻，目前和男友萨米同居。萨米是店里的经理助理。露丝的女儿现年 7 岁，不上学的时候住在外婆家。 几周前，露丝因为焦虑发作去看了家庭医生。她平时是很少去的。医生告诉她，她的心电图结果"完全正常，和你的其他测试结果一样"。由于她看起来很紧张，医生给她开了镇静剂安定。但露丝在大学里吸过大麻，不喜欢它带来的"迷迷糊糊、飘在半空"的感觉，从那以后就一直拒绝服用药物。 她告诉医生，自己在室内会尽量待在靠近门口的地方。由于生活在地震多发区，她总是担心发生"大地震"时该怎么逃生。最近，这种担忧愈演愈烈。现在，如果不得不去储藏室，她会喊萨米陪她一起去。这让萨米很紧张，因为店里有严格的反裙带关系政策。露丝尽量在萨米能陪她一起的时候才去购物。如果不得不自己一个人去，她就会直接拎起牛奶，自助付款，赶在惊恐发作前赶紧跑回家。 惊恐似乎总在奇怪的时候发作。有一次，露丝在开车回家途中不得不靠边停车，因为她无法把注意力放在路面上。还有一次，她和萨米正在边看爱情动作片边做前戏，突如其来的惊恐发作让两人都措手不及。然而，在候诊室里的惊恐发作出现得很突然，消失得也同样突然。医生喊她进去的时候，露丝正在补涂口红。 分析 露丝没有躯体疾病，也没有物质使用史，所以在用于恐惧、焦虑、惊恐或持续忧虑患者的决策树形图上，我们可以迅速跳过前三步（见图 12.1）。接下来，沿着树形图继续前进，我们终于找到了问题所在 - 露丝害怕待在难以逃脱的地方（第 14 步），例如当地 超市或她工作地点的储藏室。她经历了意想不到的惊恐发作（第 15步），在此期间体验到了恐慌，还伴有一系列躯体症状。简而言之，我们应该考虑两种诊断 - 惊恐障碍和广场恐怖症。即使我们起初只关注惊恐发作，忽略了她的广场恐怖症症状，最终也会得出同样的结论。在诊断过程中，我们会考虑躯体症状障碍和心境障碍，两者都与焦虑症状密切相关。事实上，由于抑郁常常伴有惊恐发作，星号的标记还提醒我们来查证这一点。 评论 著名生物学家、进化论的奠基人查尔斯 达尔文曾反复出现气促、头晕、心悸、颤抖和眩晕等症状。如果是现在，他很可能被诊断为惊恐障碍。许多研究者都认为，由于达尔文是著名的避世隐居者，他同时也患有广场恐怖症。另一些研究者则认为，达尔文的症状可能与躯体疾病有关，比如美尼尔氏综合征（内耳眩晕综合征）或恰加斯病（在南美洲和中美洲农村地区发现的一种寄生虫感染病）。不管怎么说，达尔文还是恢复健康，活了下来。最近，李及其同事的研究报告显示，一名青春期少女由于癫痫发作引发了伴广场恐怖症的惊恐障碍。表 9.1 列出了惊恐发作和其他焦虑症状的一些躯体病因，表 9.2 和表 9.3 列出了与物质使用相关的焦虑症状。 广场恐怖症很少独立出现。直到近些年，它才被认为是一种独立存在的障碍。不过，DSM-5 指出，当惊恐障碍和广场恐怖症同时发生时，它们应该被视为两种共病的疾病。然而，除了 ICD-10-CM编码需要调整之外，这么做并没有带来太大的区别，我们并不在乎怎么称呼，只关注具体问题以及该如何解决。就这一点来说，只要辨别患者是否有惊恐发作、广场恐怖症或两者皆有，就已经足够了。尽管法瓦及其同事的一项研究报告指出，经过十年的暴露疗法治疗后，累计持续缓解率高达 64%。但也有证据表明，广场恐怖症症状可能会降低惊恐障碍患者后续改善的可能性。

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