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大学进修学习。参加工作近30年来，一直工作在医疗、科研、教学第一线，在血液系统常见病以及疑难病的诊断治疗方面积累了丰富的临床经验。承担淋巴瘤专病门诊出诊工作后，吸引了大量的淋巴瘤患者，为吉林省内淋巴瘤的规范化诊治起到了巨大的推动作用。目前为北方淋巴瘤协作组成员之一。2006年筹建了吉林大学第一医院肿瘤中心，遵循一切以病人为中心的工作理念，大力推行多学科综合治疗这一国际化的先进肿瘤诊治模式，采用肿瘤多学科综合治疗协作组的形式，先后成立了乳腺癌协作组、胃肠道肿瘤协作组、肺癌协作组、妇科肿瘤协作组、肝癌协作组、泌尿生殖系肿瘤协作组、头颈部肿瘤协作组、淋巴瘤协作组，使每位来我院就诊的肿瘤病人都能直接面对内科、外科、放疗、微创、病理等多科专家，为患者制定个体化的诊疗方案，提供最安全、最连续、最合理的诊疗服务，使吉林大学第一医院的肿瘤诊治水平与国际接轨，推动了医院肿瘤事业的全面振兴与发展。2000年以来李薇共负责及承担国家十一五科技支撑计划1项，国家自然科学基金3项，863子课题1项，973子课题1项，卫生部课题3项，卫生部临床学科重点项目1项，教育部博士点基金2项，省级课题9项，共获经费400余万元，获得中华医学科技奖三等奖一项，省科技进步一等奖一项，二等奖三项，长春市科技进步二等奖1项，在国家级及省级杂志发表文章近70余篇，国外杂志发表多篇文章。 先后培养硕士生49人，博士研究生5人。现兼任中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会简称CSCO委员，中国女医师协会血液肿瘤专业委员会常委，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会临床肿瘤化疗专业委员会常委，中国抗癌协会肿瘤介入与靶向治疗专业委员会常委，中国老年学会老年肿瘤专业委员会委员，中国医师协会血液学医师分会委员，中华医学会白血病学组、干细胞移植学组、实验血液学组、贫血疾病学组及淋巴瘤学组成员，吉林省肿瘤科 目錄： 导言　血清游离轻链检测的重要性 XXI 第 1部分　 免疫球蛋白游离轻链及其检测 1 第 1章简介 1第 2章 Dr Bence Jones和 FLC的历史 5第 3章免疫球蛋白 FLC的生物学特性 8 3.1结构 8 3.2合成 9 3.3产生 10 3.4清除和代谢 10第 4章 FLC的检测方法 15 4.1引言 15 4.2 FLC的免疫检测 16 4.3应用不同仪器进行检测的比较 24 4.4不同血清 FLC免疫检测方法之间的比较 25 4.5抗 FLC血清及试剂盒的质量控制 25 4.6增加抗血清的制备 27第 5章 FLC正常范围及参考区间 28 5.1血清 FLC正常范围 28 5.2儿童的正常值范围 31 5.3正常范围 参考区间的变异医用范围 32 5.4参考值 32 5.5血清 FLC的检测在疾病诊断过程中的应用 33 5.6尿 FLC的正常范围 33第 6章 FLC临床检测的比较 36 6.1引言 36 6.2血清蛋白电泳和尿蛋白电泳（ SPE和 UPE） 37 6.3免疫固定结合电泳（ IFE） 38 6.4毛细管区带电泳（ CZE）39 6.5总 型和 型轻链免疫检测 40 6.6尿 FLC检测 41 6.7血清与尿 FLC检测结果的不一致性 43结论 45 第 2部分 游离轻链及单克隆丙种球蛋白病 46第 2部分（ A）　 多发性骨髓瘤 48 第 7章多发性骨髓瘤的简介 48第 8章轻链型多发性骨髓瘤（ LCMM）50 8.1应用血清 FLC对 LCMM患者进行诊断 50 8.2应用血清 FLC对 LCMM患者进行监测 53临床病例 1 55临床病例 2 55第 9章非分泌型多发性骨髓瘤（ NSMM）57 9.1引言 57 9.2 NSMM的诊断 57 9.3 NSMM的监测 60临床病例 3 61临床病例 4 62第 10章完整免疫球蛋白型多发性骨髓瘤（ IIMM）血清 FLC和 Ig检测的推断性思考 64 10.1引言 64 10.2血清 FLC的半衰期 65 10.3　IgG、IgA、IgM的半衰期及由 FcRn受体介导的再循环 65 10.4肿瘤细胞的杀伤速率和免疫球蛋白的半衰期 66 10.5　单克隆 球蛋白病中血容量的变化 68 10.6　治疗过程中血清 FLC及免疫球蛋白的变化 69 第 11章完整免疫球蛋白型多发性骨髓瘤（ IIMM）血清 FLC检测在诊断中的作用 71 11.1引言 71 11.2骨髓瘤细胞多样性：单克隆 Ig和 FLC的产生 71 11.3　疾病发作时血清 FLC浓度 73 11.4疾病分期与血清 FLC 75第 12章通过血清 FLC检测法对免疫球蛋白型多发性骨髓瘤（ IIMM）患者进行病情监测 79 12.1引言 79 12.2应用血清 FLC监测 IIMM病情的概述 79 12.3骨髓反应与血清 FLC的短半衰期 80 12.4　应用血清 FLC监测治疗反应 81 12.5　完全反应和残留病 83 12.6疾病复发时的血清 FLC 86 12.7　FLC逃逸 86 12.8大剂量美法仑治疗及骨髓移植后的血清 FLC 88 12.9　大剂量化疗后，血清 FLC浓度的长期变化 90 12.10　利用血清 FLC的快速反应特点进行药物选择 91 12.11血清 FLC在 IIMM中的应用及注释 91第 13章肾与单克隆 FLC 93 13.1　引言 93 13.2　正常 FLC的清除和代谢 94 13.3　单克隆 FLC的肾毒性 95 13.4　应用血清 FLC检测诊断骨髓瘤肾病 98 13.5　通过血浆置换清除 FLC 98 13.6　通过血浆置换和血液透析清除 FLC的模型 99 13.7　通过血液透析清除 FLC 100 13.8　通过血液透析清除 FLC促进肾功能的恢复 102第 14章无症状型（冒烟型）多发性骨髓瘤（ ASMM） 106 第 2部分（ B）　 单克隆轻链沉积相关疾病 109 第 15章 AL型淀粉样变性（AL Amyloidosis） 109 15.1引言 109 15.2 发病时血清 FLC浓度 111 15.3初始的血清 FLC浓度与生存率相关 116临床病例 5 116 15.4 AL型淀粉样变性患者的监测 117临床病例 6 121 15.5 干细胞移植与血清 FLC 122 15.6 实质器官移植与血清 FLC 122 15.7 淀粉样变性中脑钠肽与血清 FLC 123 15.8肾衰竭患者的血清 FLC使 AL型淀粉样变性复杂化 124临床病例 7 124第 16章局限性淀粉样变性 126第 17章轻链沉积性疾病（ LCDD） 127 17.1 引言 127 17.2应用血清 FLC诊断 LCDD 127临床病例 8 128 17.3应用血清 FLC监测 LCDD 129临床病例 9 130 第 2部分（ C）　 其他存在单克隆蛋白的疾病 132 第 18章其他存在单克隆蛋白的恶性肿瘤 132 18.1 骨孤立性浆细胞瘤 132 18.2 髓外浆细胞瘤 134 18.3 多发孤立性浆细胞瘤（－复发） 134 18.4 浆细胞白血病 134 18.5 原发性巨球蛋白血症 135 18.6B-细胞非霍奇金淋巴瘤（ B-NHL） 137 B-细胞非霍奇金淋巴瘤合并 AL型淀粉样变性 140 18.7 慢性 B淋巴细胞白血病（ B-CLL） 140 18.8POEMS综合征 143 18.9冷球蛋白血症 143第 19章意义未明的单克隆丙种球蛋白病（ MGUS） 144 19.1MGUS的定义及发生率 144 19.2MGUS和单克隆 FLC 144 19.3根据血清 FLC浓度对 MGUS患者进行危险分层 146 19.4 FLC型 MGUS 148 19.5 MGUS是 MM的先兆 149 第 3部分 多克隆游离轻链增高性疾病 151 第 20章肾病和 FLC 151 20.1引言 151 20.2肾损害对血清 FLC浓度的影响 152 20.3肾损害对血清 值的影响 154 20.4应用透析移除慢性肾衰竭患者血清 FLC 155 20.5慢性肾衰竭的单克隆 FLC 156临床病例 10 158第 21章免疫激活和多克隆 FLC的升高 160 21.1引言 160 21.2风湿性疾病 160 21.3糖尿病 164 21.4多克隆 FLC升高的感染性疾病 165 21.5淋巴瘤 167 21.6 FLC炎性疾病中的生物活性分子 167第 22章脑脊液和 FLC 169 第 4部分 游离轻链检测的应用范围 172 第 23章应用血清 FLC的筛查研究 172 23.1引言 172 23.2单克隆丙种球蛋白病的诊断方法 173 23.3应用血清 FLC检测的筛查研究 174 23.4血清 FLC检测结果的判定 180第 24章血清 FLC与尿 FLC检测的比较 182 24.1引言 182 24.2肾轻链分泌的阈值 182 24.3 合格尿液样本采集中的问题 184 24.4 尿液样本检测的问题 185 24.5 血清 FLC检测的临床意义 186 24.6 筛查单克隆丙种球蛋白病时无须尿液检测 186 24.7 血清 FLC检测与尿液分析对于疾病监测的比较 190 24.8血清 FLC检测的成本效益分析 191临床病例 11 192第 25章血清 FLC检测应用指南 194 25.1MM和 MGUS分类国际指南 194 25.2 国际骨髓瘤工作组关于血清游离轻链检测在多发性骨髓瘤及相关疾病的指南（ 2009） 195 25.3 英国骨髓瘤论坛、北欧骨髓瘤研究组和大不列颠委员会血液学诊断标准 195 25.4 英国骨髓瘤论坛、北欧骨髓瘤研究组：对于初次发现的 M蛋白及 MGUS的治疗指南（ 2009） 196 25.5MM国际分期系统 2005（Greipp） 196 25.6 包含血清 FLC的新的统一的 MM反应标准（2009） 197 25.7NCCN临床肿瘤学实践指南：多发性骨髓瘤 2007（KC Andson） 200 25.8 欧洲医学肿瘤学协会（ EMSO）：多发性骨髓瘤，推荐的诊断、治疗和随访原则（ Harrosseau） 200 25.9 美国临床生物化学委员会关于单克隆丙种球蛋白病中应用肿瘤标记物指南（ Gupta） 200 25.10 AL型淀粉样变性指南（ 2005）（Gertz［1］） 200 25.11国际淋巴瘤协作组对于 MGUS和无症状多发性骨髓瘤指南（ 2010） 201 25.12 MGUS的筛选、评估和治疗的一致意见（ 2010） 201 第 5部分 血清游离轻链检测的实际应用情况 202 第 26章 FLC检测的实施和判读 202 26.1 为什么要进行血清 FLC的检测 202 26.2 开展 FLC检测所涉及的问题 203 26.3 血清 FLC结果的判读及应用 204 26.4血清 FLC检测的局限性 207第 27章 FLC免疫检测仪 209引言 209 27.1 Beckman Coulter AU.（400、640、2700和 5400） 210 27.2 Beckman Coulter IMMAGER.和 IMMAGER 800. 211 27.3 Binding Site MININEPHPLUSTM 212 27.4 Binding Site SPAPLUS bench-top分析仪 212 27.5 Radim DeltaTM 213 27.6 Roche Cobas. c501自动分析仪 214 27.7 Roche Cobas Integra.（400、400 plus和 800）自动分析仪 214 27.8 Roche Hitachi 911912917和 Modular P 215 27.9 Siemens Advia.（1650、1800和 2400） 216 27.10 Siemens BN TM II 216 27.11 Siemens BN ProSpec. 217第 28章血清 FLC检测的质量保障 218 28.1引言 218 28.2 Binding Site QA计划（QA003） 218 28.3美国病理学家学会（CAP）QA计划 220 28.4法国 QA规划（143-147 Boulevard Anatole，93285 St Denis cedex，法国） 221 28.5英国 NEQAS单克隆蛋白鉴定（PO Box 401，Shef.eld，S5 7XY，英国） 221 28.6英国 Randox Laboratories公司 221 28.7德国 Instand e.V. Laboratories GmbH 222 28.8 Binding Site QA计划 QA003的实际应用情况 222 第 6部分 附录 224 第 29章免疫球蛋白增高性疾病的分类 224 29.1单克隆丙种球蛋白病 224 29.2多克隆丙种球蛋白病 225第 30章关于游离轻链的问答 227 30.1尿 FLC检测的问题 227 30.2血清 FLC检测的临床问题 228 30.3血清 FLC检测的实验室问题 231第 31章免疫球蛋白重链 轻链的配对分析 236 31.1引言：免疫球蛋白检测的局限性 236 31.2概念：免疫球蛋白重链 轻链检测 237 31.3抗体特异性 237 31.4重链检测的正常范围 237 31.5重链检测对于单克隆丙种球蛋白病的临床敏感性 240 31.6重链检测对于单克隆丙种球蛋白病的监测 242 31.7重链检测对单克隆丙种球蛋白病的预后评估价值 245 31.8重链检测在非霍奇金淋巴瘤（ NHL）中的应用 248 31.9重链免疫组化分析 249第 32章参考文献 250 內容試閱： 自从 11年前开展血清游离轻链检测以来，在理解其临床重要性方面取得了巨大的进展。目前，有 1000多种出版物分析血清游离轻链的检测方法；有 6个国际会议和第 6版的《血清游离轻链检测分析》。我希望知识的更新能够有所减慢，这样能够广泛性地实现其在目前临床治疗中的应用。但看起来好像不是这样，因为确实有一定范围的新知识的应用。 首先，关于单克隆游离轻链（ free light chain，FLC）确实有新的发现，最近的研究表明， FLC意义未明的单克隆丙种球蛋白病（ MGUS）是轻链多发性骨髓瘤的前期病变，这一发现为完善此疾病的癌前标志物的研究提供了依据，推测相似的发现将适用于其他的单克隆丙种球蛋白病。而且，在几个大型研究中，单克隆血清 FLC的诊断重要性已被证明，并且联合血清蛋白电泳（ SPE），已被充分应用于单克隆蛋白的研究中。除非在特殊条件下（例如，怀疑 AL型淀粉样变性的诊断中），这种检测代替了血清和尿的免疫固定电泳（ IFE），成了证明单克隆蛋白的最重要的方法。而且，在急性和慢性肾衰竭患者中，只要怀疑轻链疾病，就应用血清 FLC检测代替尿液检测。随着这些研究成果应用到通过透析机治疗轻链管型的肾病患者中，具有轻链管型的急性肾衰竭患者已从中受益，通过透析和化疗快速清除这些毒性轻链后，肾的恢复率现已接近 80%。 其次，关于多克隆 FLC的确有新的发现。因为这些 FLC分子都是由 B细胞产生，随着炎症的进展，浓度增加，而且，这种增加在诊断上是敏感的。这种敏感已在系统性风湿性疾病、慢性肝病、 HIV感染、急性和慢性感染等疾病中得到验证，相关论文数量还不多。 FLC的增加来自于强烈的 B细胞刺激，例如，口眼干燥综合征、 HIV和肝细胞病毒 C的感染，预测了向恶性淋巴瘤的转变。而且，具有霍奇金淋巴瘤的患者有升高的多克隆 FLC，与疾病的预后呈正相关，其原因仍不清楚。当代谢受损时，血清多克隆 FLC浓度增加。因此，血清 FLC是肾小球滤过功能受损的敏感标志。早期的观察也提示多克隆 FLC也是肝受损的敏感标志。受损的肝功能，尤其是正在进行的肝细胞炎症，往往引起与组织损伤相关的 FLC的明显升高。即使在心血管疾病，虽然 C反应蛋白检测对诊断有用，但是多克隆 FLC往往有其他的临床敏感性。这些基本的观察提示，血清 FLC检测在大多数的炎症条件下是有帮助的。 最后，应用单克隆完整的免疫球蛋白衡量方法，又称为重链检测。以前， IgG、IgA、IgM检测包括通过 SPE的单克隆衡量方法或者通过免疫组化检测总体的免疫球蛋白。这两种方法都没有考虑到抑制无关的免疫球蛋白，这些蛋白构成了血清 FLC分析的临床值。重链检测现在已经能够在各种临床条件下完成，在多发性骨髓瘤中，对于像 IgA疾病的患者，不仅诊断更准确，而且在监测临床变化，尤其是预后意义方面，较 IFE更加敏感。后者的观察极大地联系到了相同表型的无关免疫球蛋白的抑制，在 MGUS患者中也做了同样的观察。这些和其他的结果导致了许多的有趣问题。抑制的机制是什么？这能应用到其他的单克隆丙种球蛋白病中吗？在骨髓中有免疫球蛋白特异性龛吗？在预后价值方面，重链检测应该与 IFE一起使用吗？重链检测能够预测冒烟型骨髓瘤转变到多发性骨髓瘤吗？ 因此，我本人和其他人在这些新的发展中并肩而行，现在是完成这本书第 6版的时机了，许多专家帮助我完成了撰写，尤其是 Richard Hughes教授的帮助。我作为主编，非常感谢那些在撰写过程中付出辛勤劳动的人们。 A.R.布拉德韦尔， 2010年 8月 附：250 200摘要 文献 150 100 50 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 年份 每年出版的 FLC刊物 资料来源： Wikilite.com 出版刊物的数量 血清游离轻链的临床应用逐渐被人所知，进展速度逐渐变缓。很多细节仍未明确，但是这幅广阔画卷已被展开。这是一个具有巨大影响的事件。 目前已经取得了引人瞩目的成就。应用血清游离轻链检测在 AC型淀粉样变性和非分泌型多发性骨髓瘤的诊治上取得了革命性的进展。患者可以得到最合适的治疗，生存期得以延长。对于轻链型多发性骨髓瘤，用尿本周蛋白检测已经很过时了，较好的方法是应用血清游离轻链检测，对于那些伴有肾功能损伤者，血清游离轻链是关键所在。最近有证据显示，游离轻链的浓度在多发性骨髓瘤中是一个独立的预后因素，所以应该被列入多发性骨髓瘤的国际分期系统中。同样，血清游离轻链的检测在意义未明的单克隆丙种球蛋白血症中具有重要的意义。将其与 M蛋白浓度和免疫球蛋白类型相结合，对其进行危险分层，从而明确许多患者属于良性病程，而对其他的高危患者，可用来监测疾病早期进展。 血清游离轻链检测联合血清蛋白电泳，可用于有症状的丙种球蛋白血症患者的筛选。其相对于尿本周蛋白检测更简单，且临床上更为方便。许多医生都采用以上方法，使本病的诊断及治疗有了较大改善。 需要特别注意血清 FLC检测的两个新的应用。由于多发性骨髓瘤轻链的肾毒性，使大量的患者发生急慢性肾衰竭。通过血清 FLC检测鉴别出高危人群，有利于对患者进行早期治疗，防止肾衰竭的发生。另外，血清游离轻链能迅速被具有蛋白渗漏特性的透析膜滤过。早期证据显示，多发性骨髓瘤患者骨髓瘤肾可以恢复肾功能，脱离透析。由于此病具有较高的发病率和早期死亡率，应用血清 FLC检测，每年可使 5000人获益。 出版本书第 5版的目的，简单地说，作为参考资料，随着 FLC检测的扩展，应用血清取代尿液进行 FLC检测的现代检测模式正在逐渐确立，其影响是重大深远的，为对此方面研究感兴趣者提供关于血清 FLC检测的最新数据信息。 Change is not made without inconvenience,even from worse to better. Samuel Johnson（1755年在前言中写到） A.R.布拉德韦尔 2008年 3月 仅以此书献给我的妻子 Barbara以及我的孩子们 Edward、Annie和 Susie。是他们给我足够的时间与写作的灵感，才使这本书迅速问世。感谢他们无私的爱与耐心。 许多人士参加了本书中的试验研究，在此表示感谢。包括 Graham Mead、Hugh Carr-Smith、 Paul Showell、Steven Reid、Richard Hampton、Laura Smith、Nicolas Fourrier和 Jenny Harris（The Binding Site Ltd）；Mark Drayson、Paul Cockwell和 Colin Hutchison（University of Birmingham, UK）； Jerry Katzmann、Robert Kyle、Roshini Abraham、Vincent Rajkumar和 Raynell Clark（The Mayo Clinic, USA）；David Keren（University of Michigan Medical School, USA）；Philip Hawkins和 Helen Lachmann（UK Amyloidosis Centre, Royal Free Hospital, London）；Peter Hill和 Julia Forsyth（Derby NHS Trust, UK）；G Pratt（Heartlands Hospital, Birmingham）；M Chappell和 N Evans（University of Warwick）；S Abdalla（St Marys Hospital, London）；Mohammad Nowrousian（Essen University, Germany）。另外，感谢无数为试验研究提供标本的临床医师，感谢 Margaret Richards,他在本书的编撰发行的各种辅助性工作中做出了巨大的贡献；感谢 Michelle Surmacz对这本书的包装设计；感谢 Josie Hobbs、Alex Legg、Lakhvir Assi和 Roger Williams对这本书的校对。对你们所有人表示衷心的感谢。项目的开始阶段得到了工业商贸部基金的大力资助（ No.WMR26799SP）。

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