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| 編輯推薦： |
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《医药食品安全法治研究（*辑）》是关于医药食品安全法治研究的研讨会论文集，收录了关于医药食品安全行政法律问题研究、医药食品安全民事法律问题研究、医药食品安全刑事法律问题研究等三个主题的论文，主要包括：《食品安全监管体制剖析与完善》《从个体信任到制度信任医患信任的制度审视与重构》《我国免费艾滋病抗病毒药品管理》《食品信息溯源体系之建立》《全国性预防接种异常反应补偿制度之建立》《论食品安全两法衔接的问题及对策》《论人体试验中受试者的知情同意权从黄金大米事件切入》《药害事故救济制度的构建》《医药生物技术领域知识产权保护现状及对策》《关于医疗产品责任的几点思考》《关于适用惩罚性赔偿制度相关问题探讨》《医疗鉴定问题探析》《职业打假人的价值研究基于G市Y法院案件的实证分析》《论食品安全领域惩罚性赔偿金数额的确定及限制》《论缺陷药品致害案件中的惩罚性赔偿》《论药品侵权的惩罚性赔偿制度》。本书汇集了多篇非常有学术价值的论文，可读性较高，且在我国属于前沿著作，不但能深化读者的认识，又可以使读者了解更多当下医药食品安全的学术现状和问题。
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| 內容簡介： |
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《医药食品安全法治研究（第一辑）》是关于医药食品安全法治研究的研讨会论文集，收录了关于医药食品安全行政法律问题研究、医药食品安全民事法律问题研究、医药食品安全刑事法律问题研究等三个主题的论文，主要包括：《食品安全监管体制剖析与完善》、《从个体信任到制度信任医患信任的制度审视与重构》、《我国免费艾滋病抗病毒药品管理》、《食品信息溯源体系之建立》、《全国性预防接种异常反应补偿制度之建立》、《论食品安全两法衔接的问题及对策》、《论人体试验中受试者的知情同意权从黄金大米事件切入》、《药害事故救济制度的构建》、《医药生物技术领域知识产权保护现状及对策》、《关于医疗产品责任的几点思考》、《关于适用惩罚性赔偿制度相关问题探讨》、《医疗鉴定问题探析》、《职业打假人的价值研究基于G市Y法院案件的实证分析》、《论食品安全领域惩罚性赔偿金数额的确定及限制》、《论缺陷药品致害案件中的惩罚性赔偿》、《论药品侵权的惩罚性赔偿制度》。
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| 關於作者： |
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杜承铭，1966年11月生，湖北省监利县人，广东财经大学副校长，教授，法学博士，享受国务院政府特殊津贴专家，武汉大学兼职博士生导师。
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| 目錄：
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食品安全监管体制剖析与完善薛云峰杜国明从个体信任到制度信任医患信任的制度审视与重构吕志刘小龙我国免费艾滋病抗病毒药品管理孟金梅陈瑞林食品信息溯源体系之建立丁春燕李正华全国性预防接种异常反应补偿制度之建立丁春燕论食品安全两法衔接的问题及对策以广东食品安全问题为例吴岳樯第二章医药食品安全民事法律问题研究论人体试验中受试者的知情同意权从黄金大米事件切入徐喜荣药害事故救济制度的构建宋跃晋医药生物技术领域知识产权保护现状及对策唐珺关于医疗产品责任的几点思考邓娟关于适用《食品安全法》惩罚性赔偿制度相关问题探讨印强彭穗医疗鉴定问题探析曹军职业打假人的价值研究基于G市Y法院案件的实证分析邹海媚论缺陷药品致害案件中的惩罚性赔偿成志强论药品侵权的惩罚性赔偿制度郑俏第三章医药食品安全刑事法律问题研究监督过失中因果关系的二阶判断谢雄伟郑实论食品安全监管渎职犯罪中的监督过失理论适用谢雄伟刘丁炳国外食品安全刑事立法的现实鉴镜罗茜方食品监管渎职罪的司法认定及疑难问题研究吴岳樯深圳市检察机关查办病、死猪肉类相关案件调研报告深圳市人民检察院法律政策研究室关于危害食品药品安全犯罪案件审理情况的调研报告（2009~2013）广州中院刑二庭课题组医疗事故罪若干法律问题探析朱秀恩
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| 內容試閱：
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医药食品安全直接影响广大民众的身体健康和生命安全，是衡量人民生活质量、社会管理水平和国家法治建设的一个重要指标，也是对我们党和国家执政能力的重大考验。中共中央习近平总书记提出：要切实加强食品药品安全监管，用最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，加快建立科学完善的食品药品安全治理体系，坚持产管并重，严把从农田到餐桌、从实验室到医院的每一道防线。在党和政府部门的高度重视下，近几年来，我国医药食品安全形势总体不断好转，但医药食品安全问题仍层出不穷，如地沟油事件、上海福喜事件、走私僵尸肉事件、幼儿园喂药事件、毒胶囊事件以及山东非法经营疫苗事件等，严重危及社会公众的生命、健康安全，也造成了十分恶劣的社会影响。因此，我国医药食品安全形势仍不容乐观。为了有效治理医药食品安全问题，我们必须重视法治、依靠法治，切实保障人民群众的身体健康和生命安全。党的十八大明确提出，依法治国是党领导人民治理国家的基本方略，法治是治国理政的基本方式，要更加注重发挥法治在国家治理和社会管理中的重要作用，全面推进依法治国，加快建设社会主义法治国家。在依法治国的理念下，我国医药食品安全法治工作取得了巨大成绩。医药食品监管法规日益完善：2015年史上最严的《食品安全法》修订实施，2015年版《中国药典》颁布实施，2015年《药品管理法》修订实施，2015年《药品医疗器械飞行检查办法》颁布实施，等等。同时，打击医药食品领域违法犯罪行为效果明显：根据国家食品药品监督管理总局发布的消息，2015年全国共立案查处食品药品违法案件353 951件；公安部2015年开展为期一年的食药打假利剑行动，全年共侦破危害食品安全犯罪案件15万起，抓获犯罪嫌疑人22万名。因此，法治是化解医药食品安全问题的重要乃至根本的手段，如何在法治框架内研究医药食品安全问题，对我国的医药食品安全法治建设具有重要的理论意义和现实价值。为加强对医药食品安全的法治研究，为我国医药食品安全法治贡献一份力量，在广东省法学会的大力支持下，广东省法学会医药食品法学研究会依托广东财经大学法学院于2010年成立。自成立以来，医药食品法学研究会积极凝聚省内医药食品法学界的研究力量，搭建学术交流平台，交流学术观点，密切学术界与医药食品监管等实务界的联系，表达广东省医药食品法学界的声音，促进了广东医药食品法治研究的发展。通过研究会全体同仁的共同努力，研究会也取得了较为丰硕的成果：主持省部级相关课题多项，公开发表相关学术论文多篇，其中部分论文荣获省部级奖项。为更好地推进医药食品安全法治研究进程，更好地加强与国内同行研究者的交流、学习，在中国政法大学出版社的支持下，广东省法学会医药食品法学研究会联合广东财经大学法学院共同组织了本论文集的出版。该论文集是广东省法学会医药食品法学研究会近三年优秀研究学术成果的凝聚与汇集。该论文集主要运用法社会学方法、系统法学方法、规范分析与实证分析相结合的方法，针对医药食品安全行政法律问题医药食品安全民事法律问题医药食品安全刑事法律问题三大领域热点问题进行分析和研究，围绕法学理论和司法实践，探讨如何法治化解决我国现阶段医药食品安全领域所面临的社会问题。希望该论文集的出版不仅能引发学术同仁对医药食品安全法治研究的更多关注，也能对相关执法、司法实务部门有一定的借鉴意义。期待广东省法学会医药食品法学研究会不懈努力，不断推出更多、更好的医药食品安全新问题的学术研究成果，为我国医药食品安全法治建设尽一份微薄之力！广东省法学会医药食品法学会会长广东财经大学副校长杜承铭教授、博士生导师2016年9月28日于羊城广州医药食品安全法治研究目录第一章医药食品安全行政法律问题研究
四、中国食品安全监管问题的原因探析（一）食品安全监管的结构性缺陷1横向衔接的问题。中国食品安全监管主要由农业（畜牧兽医）、卫生、工商、质监、食品药品监管等部门按照法定职责进行管理。食品链条紧密相连的自然属性与人为切断的监管体制存在明显的矛盾，但是食品在生产、流通、销售等各环节之间总是存在着交替衔接的地带或接口，而这些地带往往导致边界冲突事件的发生。由于受到各监管部门本身自我封闭的组织特性、强烈的部门本位主义以及紧张的部门资源竞争关系等因素的制约，部门之间的合作共识难以真正达成。其中，狭隘的部门本位主义是达成部门间共识的最大障碍。具有环节化特点的食品安全监管部门的一些职能边界模糊化，难以形成真正的监管信息对接口，这就是食品安全监管碎片化的深层次原因。事实上，政府部门相互协调合作的动力主要来源于两个方面：一是对部门间资源相互依赖的认知，二是上级政府利用等级权威推动各部门共同履行监管责任。对于前者而言，由于食品链条的自然属性以及多部门分环节的监管体制设计，使得各监管部门之间的政策领域相对比较接近，履行相似的职能，争夺相似的资源，面对相似的服务对象和监管客体，部门之间的竞争关系就会遏制有效合作的产生。例如，前店后厂制售食品行为的许可和监管问题，就导致分别处于生产领域与流通领域的质监部门与工商部门相互推诿扯皮，无法实现监管的衔接。又如，食品添加剂及食品助剂产品的生产企业标准备案主体的问题，也引起卫生部门与质监部门的相互不合作，这是由于卫生部门的卫生许可权、监督权与质监部门的生产许可权、监督权具有相似性而导致部门间的无缝衔接难以实现。就后者而言，对上级等级权威的服从是科层制的本质要求，因此，上级政府的命令在维系部门协作和监管衔接中起到一定的作用。但是，多部门协作和联合执法过程中常常出现出工不出力谁牵头谁负责谁组织谁协调等现象，这正是监管部门采用策略性机会主义行为对上级等级命令功能的弱化。最终，导致食品安全监管横向部门之间的合作和衔接难以有效地形成。2层级管理的问题。食品监管链条上的农业（属地）、卫生（属地）、工商（垂直）、质监（垂直）、食品药品监管（属地）几个主要部门分别实行属地管理和垂直管理两套不同的层级管理制度。根据《食品安全法》第6条第1款的规定，县级以上地方人民政府对本行政区域的食品安全监督管理工作负责，统一领导、组织、协调本行政区域的食品安全监督管理工作以及食品安全突发事件应对工作，建立健全食品安全全程监督管理工作机制和信息共享机制，也就是说，食品安全监管工作最终是由区、县级市政府负责具体领导组织食品安全监管工作的，而农业、工商、质监等部分由政府领导并供其调度的监管部门却并非完全受其支配。因此，食品安全监管链条中部分垂直管理、部分属地管理的层级体制，必将导致区、县级市政府对市垂直监管部门难以畅顺指挥，引起政府与职能部门之间不必要的工作推诿和内耗，这也体现了食品监管链条的横向监管与层级管理垂直指挥之间的矛盾，这种层级管理体制设计上的耦合性导致了食品安全监管效能的进一步衰减。（二）食品安全监管部门合作机制建立困难属地管理和基层责任制落实不到位，没有像计划生育、社会治安综合管理等工作那样形成一套行之有效的考核和问责机制。究其原因，主要是多部门分环节的监管体制设计，加上目前中国行政组织法的缺失、食品安全法律法规的强部门立法色彩等原因，使得中国食品安全监管权力和责任在各部门之间的配置存在一系列的问题，如法定的依据不足并且往往彼此冲突，职能交叉普遍，职能调整频繁，部门之间缺乏有效的协商机制来消除彼此之间有关职能界定的分歧。因此，监管中的外部性和部门机会主义是构建权责清晰的问责体系的主要困境。1部门边界模糊以利于机会主义行为。在现有的法律和制度框架下，处于食品安全监管链条中的各部门主体会利用各种策略，努力实现部门收益的最大化，并且回避各种执法风险。一个理性的职能部门无疑会选择自身最优的执法水平，在界定自身职权或者实施监管的过程中，利用法律和政策上的模糊，有选择地甚至扭曲地披露相关信息从而增加部门自身的利益。例如，在2010年4月由广州市食安办下发的《创建广州食品安全监管新模式行动计划（2010年5月~2013年5月）（征求意见稿）》中，在食品安全实行无缝隙监管的措施试图明确的部分领域食品安全监管职责中,就有16项实际监管中各部门推诿扯皮的争议点，而这只是广州市一级层面的部分现实问题，还不足以涵盖部门边界模糊的全貌，更谈不上就此杜绝食品安全监管部门的机会主义行为。2监管责任落实困难。食品安全自身一体化特性以及监管中的团队生产的特点，都使得上级政府要想明确界定具体监管部门在食品安全监管中的责任十分困难，这就使得现行的食品安全目标管理责任制度流于形式，成效有限。同时，食品安全目标管理责任制只是一种着眼于部门绩效的管理方法，其着眼点在于各个部门分散自身目标，而没有对食品安全监管的整体目标或者跨部门协同治理的目标给予应有的关注，综合管理的结果与公共管理及公众的需求还存在很大的差距。跨部门协同治理绩效考核指标的缺失使得各级政府和部门对监管部门间的协助进而实现无缝隙监管的重点没有引起足够的重视，对于解决涉及部门间共同治理的合作事项，缺乏协调和明确的动力。（三）食品安全跨地区联合监管和问责机制的缺失市场经济是以市场调节为主并自由流通的经济体制，伴随着食品生产加工技术和交通运输工具的发展和进步，食品的生产和销售不再仅限于满足本地市场的需要。因此，食品安全的影响范围早已跨越了地区、城市的边界，一个很小的地域食品安全问题如果不能及时控制，往往会演化为全国或世界性的食品安全问题。如2005年发生苏丹红事件，只有四五个员工，两三间简陋平房以及破旧不堪的广州田洋食品有限公司，在其产品中非法添加含有苏丹红一号的工业染料，通过现代流通系统，成为波及全国十多个省份的食品安全事件。2010年2月发生的瘦肉精中毒事件，含有瘦肉精的生猪来自湖南省，广州无法从源头加以控制，结果酿成一起造成重大影响的食品安全事故。对地方政府而言，对辖区内的食品安全进行有效的治理，这一公共服务具有明显的外部性，会导致地方该项服务的提供低于最优水平，从而导致地方政府的监管动力不足；与此同时，跨地区食品安全监管和追责也会受到地方保护主义的干预，造成食品安全监管执法的困境。郭智谦：广州地区食品安全监管体制问题研究，华南理工大学2010年硕士学位论文。五、中国食品安全监管体制的完善路径20世纪90年代以来，各国政府和其他公共组织正经历着一场公共管理革命。这场革命是以无缝组织的出现为特征的。无缝监管，是指以善治理论为指导，以科学管理为依托，通过制度创新、机制重塑、职能优化和业务流程重组等手段，形成具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能的持续改进的闭环管理系统，促进管理效率和服务质量的提高。卞海霞：我国食品安全监管的新趋势：无缝隙监管，载《延边大学学报（社会科学版）》2009年第2期。中国现在主要由食品药品监督管理局、卫生部、农业部、国家质检总局和商务部共同负责食品安全管理工作，科技部主要负责食品安全科研工作，具体工作主要由农村与社会发展司负责。除以上部门外，还有一些政府机构也参与食品检验和控制。如环保局参与产地环境、养殖场和食品加工流通企业污染物排放的监测与控制工作。但是，随着食品安全问题受到广泛关注，目前，国家发展与改革委员会、财政部、宣传、公共安全等部门也从不同角度参与食品安全监管工作。面对监管部门的职责交叉而产生的监管缝隙，当务之急便是对各监管部门进行协调。（一）明确食品安全委员会履行职责的程序性规定为了配合食品安全法的实施，2010年2月6日，国务院发布了《国务院关于设立国务院食品安全委员会的通知》（国发［2010］6号），规定了国务院食品安全委员会的主要职责：分析食品安全形势，研究部署、统筹指导食品安全工作;提出食品安全监管的重大政策措施;督促落实食品安全监管责任。明确了这一机构的法律地位：国务院食品安全工作的高层次议事协调机构。通过加强食品安全委员会协调的权威性，可带动部门之间的协调与合作，建立一个有权威的议事和协调机构，改变以前监管机构互相争夺权利或互相推诿责任的局面。在此基础上，要制定程序性规定，避免履行职责的随意性，才能更好地发挥其作用。在此，笔者认为，应借鉴美国关于总统食品安全委员会履行职责方面的程序性规定。（二）各个监管部门的关系须理顺1理顺食品安全委员会和卫生部门的关系。国务院设立食品安全委员会的目的是作为高层次的议事和协调机构，指导、协调食品安全监管工作，国务院卫生行政部门承担食品安全综合协调职责，负责食品安全风险评估、食品安全标准制定、食品安全信息公布、食品检验机构的资质认定条件和检验规范的制定，组织查处食品安全重大事故。那么，食品安全委员会与卫生行政部门之间如何分工，需要法律加以明确规定。2理顺卫生部门和其他监管部门的关系。按照现行的相关规定，国务院卫生部门和国务院质监部门、工商部门、食监药监部门的级别，基本上没有太大差别，是国务院组成部分和国务院直属机构的区别，但不是领导和被领导的关系，因此，食品安全法规定的卫生部门的综合协调职责在实践中将很难履行，需要法律加以明确规定。（三）监管机构职权须法定化明确监管机构职责，需要制定一部综合性的行政机构组织法确立各部门的地位、机构组成、各部门承担的管理职责以及各部门间相互协调、配合和监督的程序等，同时还要及时修订与之不相符合的法律规定以避免不同立法规定的互相矛盾。在这种综合性立法的基础上，再由有立法权的各部门、各地方将自己的职责具体化、程序具体化，而且要明确规定不履行职责的法律责任，要避免原则性、概括性和抽象性的泛化规定，监管部门的责任一定是可以操作和能够具体实施的，这样才能避免职能交叉和空白。（四）建立覆盖城乡各地的食品安全监管网络中国广大的农村地区仍是食品安全监管的薄弱地区,要将食品安全监管网络向农村延伸,加强乡镇街道办事处基层政府的食品安全监管力量,实现关口前移、重心下沉,真正建立起覆盖城乡各地的食品安全监管网络,确保食品安全监管不留空白：①加强农村食品安全监测网建设。加强农村地区食品安全的监测力度,及时控制和查处不安全食品。②加强农村食品安全情报网建设。加大农村地区食品安全监督检查力度,及时发现和收集食品生产经营的违法线索,依法查处食品安全违法行为。③加强农村食品安全投诉举报网建设。建立健全农村食品安全投诉举报机制,构建以农村群众为核心的食品消费自我保护体系,断绝不安全食品的市场需求,从消费终端消除农村食品安全隐患。（五）探索和完善食品安全监管手段不断探索和完善食品安全监管手段,逐步解决食品安全监管中出现的重点问题和难点问题：①完善食品安全源头管理制度。分别从农业种养殖、食品生产加工、食品流通和餐饮消费各环节抓好食品安全的源头管理,特别是加大农业投入品农药、兽药、饲料、化肥等以及食品添加剂的使用管理,杜绝使用非食用物质和滥用食品添加剂生产加工食品的违法行为。②实施食品安全分类监管制度。采用分类指导和监管的手段,逐步引导和规范食品生产加工小作坊和食品摊贩的食品生产经营行为,督促落实食品安全法律法规要求,不断提升食品安全质量水平。③建立食品安全预警机制。加强各环节的食品安全风险监测和评估,及时发现和消除食品安全隐患,避免重大食品安全事故的发生。④完善惩罚性和损害性赔偿制度。对存在严重违法行为的,加大行政处罚力度,同时将食品生产经营者的民事责任、行政责任和刑事责任有机结合,提高食品生产经营者的违法成本,从而减少违法行为的发生。鲁捷：关于完善我国食品安全监管机制的思考，载《中国农村卫生事业管理》2011年第3期。从个体信任到制度信任从个体信任到制度信任医患信任的制度审视与重构吕志刘小龙吕志，广东药科大学人文社科部教授、主任；刘小龙，广东药科大学人文社科部副教授。近年来，我国医患纠纷频频发生，2013年的浙江温岭杀医案、2016年4月发生的魏则西事件、5月发生的广东省人民医院陈仲伟医生被砍事件，经由媒体的追踪报道，成为社会关注的焦点事件和公共事件。医患信任的缺乏是医患关系紧张的突出表征和集中表现，也是造成医患关系紧张、医患矛盾的重要根源，但医患信任的建立却是一个十分艰难的课题。那么，到底什么是医患信任？当前影响医患信任的要素有哪些？在当前中国深化医疗体制改革的背景下，如何建立医患信任？本文从制度信任的视角出发，阐述我国医患关系在制度信任层面的意蕴及制度信任缺乏下的主体互动模式，勾勒当前我国医患信任从个体信任到制度信任转变的历史轨迹和实践图景，在此基础上，探索如何在制度层面重构医患信任关系。一、医患矛盾：制度信任的阐释视角制度经济学派曾提出一个观点：对于人们的行为和心理短期造成影响的是人们所看到的现象和日常生活经验，对人们行为和心理中期造成影响的是社会制度，对人们长期行为和心理造成形塑的则是文化价值观念。制度构成文化与人们日常经验之间的中间桥梁，是推进社会变革、塑造人们行为的重要力量。借鉴制度经济学的基本观点，对于当前医患信任关系的研究颇有启发。考虑到当前我国医患信任问题是一个相当复杂的社会与心理现象，它牵涉多个层面和多个纬度，是个体与社会、行为与心理的复合体。它有一个宏观的背景：那就是随着改革开放的深入推进，市场经济体制的建立导致了医院作为市场主体与事业单位定位的尴尬，以及在此背景下产生的医患信任从个人信任到社会信任、从人际信任到制度信任、从私人信任到契约信任、从传统信任到现代信任的转变。医患矛盾作为社会转型期的一个突出社会现象，在宏观视野中是制度信任匮乏导致的必然后果，它与社会的结构性要素以及制度公信力、媒体公信力、专家信任体制乃至整个社会的信任状况直接相关，而不是简单的医护人员行为不当的道德问题；在微观领域中，必然会在相关主体的利益博弈和行动策略中呈现出来，制度信任在宏观社会因素与微观主体互动中发挥着沟通桥梁的作用。因此，从社会信任、制度信任的视角来阐释当前中国医患信任问题，方可对医患信任的本质及其影响要素有透彻的理解并找到有效的建设策略。一般来说，信任通常可以理解为主体对于评价对象主动践行承诺、履行职责的一种稳定的心理预期和积极的价值评价。德国社会学家卢曼在《信任与权力》一书中指出，信任本质是简化复杂性的机制之一，并提出了系统信任的概念，将信任分为人际信任和制度信任两方面。个人信任与社会信任、人际信任与制度信任是两种不同的信任模式。个体信任可以经由人们的日常生活经验感受到，而普遍信任与制度信任则是将信任给予那些并不为我们所知道的许多特定的人。美国学者奥夫指出：信任制度意味着与信任我的邻居完全不同的某种东西，它意味着知道和承认包含于一种制度中的价值观和生活形式有效，并由这一承认引申出假定，该假定认为这一想法对许多人来说是完全可以理解的，以致能激发他们对制度不间断的积极支持并遵守其规则。［美］马克E沃伦编：《民主与信任》，吴辉译，华夏出版社2004年版，第118页。与传统面对面交往、经验可以不断检验的个人信任不同，社会信任、制度信任将视角引入到社会大众对于一种整体、系统和抽象的现象与行为的评价，这种信任关系建立在个人经验难以直接检验的抽象系统之上，是一种普遍的社会心理，是嵌入到现代性境遇和社会转型大背景中的整个信任结构的一个构成要件。从制度信任的视角来审视当前医患关系紧张的社会现象，宏观上要求梳理医患信任缺乏的制度根源和社会根源，微观上要求解读医患信任相关主体的博弈策略。我们首先从宏观视角透视医患关系紧张的制度症结：1医院市场化的改革使得医护人员与患者一下子变为商家消费者的关系，逐利欲望的释放与制度建设的匮乏、个人信任的消解与政治信任的抽离,使得医患双方直接成为利益冲突的主体，这是当前我国医患信任难以建立的重要根源。我国医患信任经历了两次历史性的变革，第一次转变由传统社会建立在熟人社会的人际信任发展到新中国建立之后计划经济时代以政府和国家权力作为基石的政治信任。在传统乡土社会，道德是维系社会秩序的重要支撑，费孝通先生曾在《乡土中国》中提出了人际关系波纹扩散的形象说法，长老政治和无讼分别成为社会治理的方式和目标。费孝通：《乡土中国生育制度》，北京大学出版社1988年版，第26页。在这种礼治的环境下，不为良相便为良医悬壶济世的道德自律对于医者起着约束作用，熟人圈子则为医患信任提供了可靠的个人或者私人经验检验，而那些游走于江湖的江湖术士江湖骗子由于其流动性，个人无法通过经验检验而难以被人们所信任。新中国成立之后，党和政府强大的政治动员力将医疗卫生事业纳入政治系统之内，救死扶伤为人民服务的政治宗旨对医护人员起着极强的约束力，医患信任建立在牢固的人民之间同志之间的革命理念和政治纽带之上，而个体的利益诉求没有被释放出来。因此，从私人关系转向政治关系，医患信任并没有出现大的震荡。而医患关系依赖于党和政府的公信力这一基础尤其值得注意。第二次变革是从计划经济时代向市场经济体制的转变，公立医院走向市场化，医患关系带上了浓厚的商家与消费者的色彩，医患信任在信息不对称和市场逐利性原则的双重压力下出现严重危机。随着市场经济体制的逐步建立，市场经济法则对医患关系带来巨大冲击，医院的定位始终在经济主体和事业单位之间徘徊，人们的关系从政治人、道德人转变为经济人理性人，与市场经济配套的法律规范又没有完全建立，而主体的逐利欲望则被空前激发，赤裸裸的利益博弈在信息不对称和缺乏制度约束的情况下必然带来信任危机。在计划经济时代，医疗卫生领域的信用基础是公民与党、政府之间的信任关系，吃国家粮的医护人员是党和政府的雇员和代表，它们所提供的是公共服务而不是市场产品，医护人员与患者及其家属之间并没有发生直接利益冲突的理由和机会。然而，随着市场化改革的推进，本该属于公共服务和半公共服务的医疗卫生事业被迅速推向市场，公立医院始终在市场身份和事业单位身份之间徘徊，医患双方一下子被推向资源十分有限的市场领域中博弈和竞争，都在市场化的关系上向对方提出了要求和期待。需要注意的是，计划经济时代扮演公共产品服务者和政治信任保障者的政府则在市场化的最初阶段悄然隐退了，与市场经济相配套的法律规范、规章制度则没有及时跟上来，医患双方在市场领域进行直接的利益博弈。从患者的视角来看，看病贵、看病难的问题成为导致医护人员与患者、医院与社会公众对立的根源。从医护人员的视角来看，即使承认医护人员存在着过度诊疗和大处方问题，那也是医疗投入过少、医护人员收入过低的补偿机制。显然，过度诊疗和大处方问题、看病贵、看病难以及医患纠纷本身的协调问题，都主要是制度层面的问题。2制度的缺乏使潜规则盛行，潜规则对于医患关系的制度建设起着侵蚀作用，从而成为医患制度信任缺乏的重要原因。当一个社会缺乏有效的制度约束时，潜规则就会泛滥起来，而这种潜规则的泛滥反过来又会侵蚀和阻挠制度的建立，如此形成恶性循环。这在医患关系中有很好的例子。从患者寻求对于医护人员的信任而言，就是患者看病时倾向于找熟人找关系，通常的情况是，如果医护人员是熟人或者亲友，患者家属就能够显示比较高的信任。这种对于个别熟人的信任与对医护人员、对于整个医疗系统的不信任形成鲜明的对比。此外，很多人在看病时利用权力资源找关系塞红包等，就是期望用政治权力、个人威望、亲情关系或者个人利益交往来补偿和稳固陌生人之间的契约性关系。另一个有趣的现象是，从医护人员寻求患者的信任而言，医护人员（医院）也会尽力采用私人化、政治化的途径来寻求患者及其家属的信任。患者及其家属之所以采取闹的方式来解决问题，往往与他们的亲情观念直接相关，而不单纯是出于功利目的。医护人员（医院）也倾向于通过熟人或者政府的力量来化解医患纠纷。这就是810衡阳产妇死亡事件中，医院方为何通过村长来传达产妇死亡消息，出现危机之后又由政府来协调谈判的重要原因。除了害怕挨打之外，医院方也更相信私人化或者政治化的力量。事实上，制度作为文化与个体行为之间的桥梁，能够有效整合文化因素和行为因素。正是有效正式制度的缺乏，人们才转而寻找传统文化（熟人、亲情、关系）的力量，潜规则才会畅通无阻，制度信任的建立，必然也成为构建新的信任文化、规约人们行为的重要力量。要由恶性循环转为良性循环，必须要以制度建设作为解决问题的切入口。3制度信任的视角关注围绕制度设计相关主体的利益博弈，在社会系统的宏观视野中阐释医患信任与整个社会的信用状态，尤其是与之密切相关的媒体公信力、政府公信力之间的紧密关系。现代生活中，随着人们生活领域的扩展，人们需要借助于媒体的力量对远离日常生活经验的社会系统生活进行认知和判断，媒体发挥着构建社会现实、塑造人们信任关系的功能。媒体不仅是个体认识社会现实的重要中介，同时也构筑了一个公众表达交流信息、发表舆论和形成舆论压力的崭新场域。也就是说，媒体放大了医患双方的个体经验，将与之没有直接相关的社会公众拉进到医患关系的视野。正是在这种舆论压力之下，政府出于对社会公众情绪的关注，也以危机处理、纠纷裁决、民意疏导的身份参与到医患信任关系中。与之相适应，媒体的公信力、政府的公信力、社会公众的关注度乃至整个社会的信用状况都渗入医患信任当中，医患信任已经超越了医生和患者乃至医生群体与患者群体的界限，进入到社会大系统当中。医患信任作为社会信任体系中的一个方面，它与整个社会的信任状况以及其他领域的信任关系相互影响，医患信任与媒体的关系、医患信任与政府的责任、医患信任与道德的问题，呈现一个复杂的相互影响的局面，由此，我们需要有一种宏观的视野来审视当代中国信任关系的系统性问题。同时，医患信任是主体对于评价对象言行的一种稳定的心理预期。也就是说，它是社会现象在人们内心深处的投射和反映，人们不是像镜子那样直接反映客观现象，人们在社会转型期产生的怨恨、焦灼、迷惘等复杂社会心理对于信任的建构也会产生巨大的影响，因而需要系统的分析和系统的治理。总之，医患信任是当代中国嵌入社会大变革的一个社会心理现象，制度信任作为勾连社会结构性要素和主体策略、文化长远影响与主体短期行为之间的中间力量，是阐释医患关系紧张的较好理论视角，也是构建医患信任的重要切入口。二、利益博弈：制度信任匮乏下的主体行为及其后果一般来说，在社会转型期，制度通常是社会行动者之间的互动塑造出来的。在考察了制度信任匮乏的宏观背景之后，我们将目光转向微观的主体互动，分析当前中国医患关系相关主体在制度匮乏的前提下如何互动，以及这种互动对于制度信任可能产生的影响。与医患关系直接相关的主体力量主要有医护人员、患者及其家属、社会公众、媒体（传统媒体和网络媒体）、政府部门以及医疗事故裁定专家（通常也是医护人员），我们以2014年发生的810衡阳产妇死亡事件看主体互动的逻辑及其后果。事件的发展过程大致是这样的：媒体报道湘潭产妇事件引发网络声讨和争议网上医患双方骂战升级，强大的舆论压力使得事件由医患上升为公共事件政府部门协调医患关系和开展专家调查政府部门公布调查结果，社会反思和舆论逐渐平息。2014年8月10日，华声在线以湘潭产妇死在手术台 医生护士不知去向 医院称已尽全力为题的报道在各大网络上迅速转载，网友不断跟帖回应。报道的基本事实是：湘潭县妇幼保健医院一名张姓产妇，在做剖腹产手术时，因术后大出血不幸死亡。而报道描述了这样一个情景：在顺利剖下婴儿后，产妇发生大出血。手术从下午一直持续到晚上9点多，门外等待的家属一直不知道里面发生了什么。晚上9点多，家属听到产妇死亡的消息，大力拍打手术室大门，但没有人回应。到了11点左右，产妇家人强行撬开手术室大门，结果发现产妇已经死亡，而医护人员全都不在现场。该报道带有倾向性的文字诱导和网上悲情的图片，迅速引发了大量网民声讨医院的愤怒评论以及对于事件真相的追问，事件由此进入公众的围观之中。8月12日，医院作出回应，产妇死于羊水塞栓，医院尽全力抢救但是失败了，医护人员没有及时直接通知家属及悄然离开手术室是因为害怕家属报复。医院的回应引发了持续的热议，网上医护人员和社会公众分成两大阵营相互对骂。电视台、报纸等传统媒介广泛报道并开始了追问真相的追踪报道，涉及为何不直接通知手术室外的家属3个小时遗体去哪儿了医护人员为什么都不在手术室三个舆论质疑焦点。政府管理部门开始介入，与医院一起回应三个问题，分别是医护人员害怕被打 脱下手术服休息医院没有太平间 不可能转移遗体以及为稳定家属情绪 想办法先通知村支书。同时，政府表态将组成专家组进行真相调查，政府主导下的医院和家属的协商谈判也开始进行，但因50万元与120万元的巨大差距而没有谈拢。线上线下媒体的互动、社会公众在网络上的对骂、政府主导下医院与家属的谈判、专家学者的评论和反思、真相与谣言的纠缠，使得事件上升为公共事件和舆情危机，各个相关主体都在思考和评论该事件所透视的医患信任的问题及其可能造成的结果。9月11日，新华社以衡阳产妇确认死于羊水栓塞为题公布了调查结果，湘潭县妇幼保健院810产妇死亡事件调查结论为产妇死因符合羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不构成医疗事故。调查组同时指出，事件中医患信息沟通不够。该结论被各大传统媒体与网站转载，随后相关报道逐渐减少，事件逐渐平息。整个事件中，各个相关主体在进行一场利益博弈，由于缺乏制度信任，各方利益主体都付出了巨大的成本和代价，最终事件的平息也没有为医患信任带来积极促进，相反，医院和患者之间的对立和鸿沟在进一步加剧，因而对于主体在医患纠纷中的策略需要进一步反思和矫正。1医院以及医护人员在医患关系中总体上处于优势地位，尤其是在医疗诊断过程中，医护人员因具有信息优势和技术优势而掌握话语权和医疗服务的定价权，但是，一旦其诊断行为出现患者病情恶化尤其死亡的情况下，医护人员面临着患者及其家属暴力威胁和媒体曝光所带来的问责压力，技术和信息优势马上逆转为道义上的劣势。从利益博弈的视角来看，医患关系中，越是信息不对称，越是垄断资源，就对医护人员越具有优势，这是其掌握话语权、主动权和定价权的根本依据。在这个案例中，医护人员在诊疗过程中一直不愿意跟患者家属直接交流，患者家属的知情权被严重剥夺，从短期来看这符合医护人员的利益，但整个医护人员的形象却遭受巨大伤害。在产妇死亡之后，这种信息的遮掩和对患者及其家属知情权的剥夺，以及以往经验的判断，使得他们更加不敢直接面对患者（因为有2013年温岭杀医案的前车之鉴），将产妇单独留在手术室偷偷离开，其原因是害怕家属打医生。事后关于产妇死亡的原因，再次用羊水栓塞这一专业词汇来回应。从整个事件来看，医护人员在医患关系中呈现出明显的凸显专业技术而淡化社会道德、偏重医术而忽视医德、强调信息垄断权而淡化社会责任的倾向，这种技术理性的角色有其功利、短视和害怕担当的特点，可以看成医患制度信任缺乏背景下的利益最大化、危害最小化的理性选择，反过来又会影响医患信任的建立。因此，信息的不透明使得患者及其家属难以对医护人员产生信任。2从患者及其家属来看，在信息不对称的前提下，患者及其家属在医疗专业知识和医疗技术上处于弱势地位。就算在医疗事故中，这种信息、技术上的劣势和个体力量的单薄，使得患者及其家属直接面对医院组织化力量时处于弱者地位，而医疗事故仲裁和法律判决在社会转型时期对于患者及其家属来说也不是理想的选项。从利益博弈的视角来看，患者及其家属有两种途径可以实现：①通过破坏医院形象、扩大社会影响的医闹方式来解决。前些年，在缺乏有效制度约束的情况下，医闹往往给患者及其家属带来收益大、成本小的实惠，并形成了不闹不解决、小闹小解决、大闹大解决的常识。其原因在于息事宁人往往成为医院和相关政府部门的理性选择，并由此而催生了医闹专业户和职业化。这是制度信任缺乏所催生的成本增加的一种必然后果。②诉诸媒体，把技术层面的信息不对称转变为公共领域的舆论压力，把医疗事件转变为公共事件。显然，这种策略必须要吸引媒体的关注，而媒体的报道又必须吸引公众的关注，媒体与公众的主体由此出场。应该说，网络媒体的出现和普及给患者吸引关注提供了很大的便利，但他们仍然需要一种策略。在该案例中，患者家属在手术室伤心欲绝的图片和视频在网上广为流传就是该事件激发社会公众关注的重要动因。甚至医闹们也经常采用仪式表演的方式来获得道德感并吸引公众眼球。当然，对于患者及其家属，还有一种选择，那就是采用极端的暴力方式对医护人员形成威胁或者打击报复，这往往是发泄怨恨情绪的一种方式，也是其对于医护人员极不信任的表现，并反过来加剧医患不信任。总之，选择闹媒体压力甚至暴力报复的方式，而不是诉诸法律和制度化的解决途径，显示出：医患信任不仅存在问题，而且民众对于解决医患信任的制度缺乏信任。3媒体和社会公众的参与。加拿大学者麦克卢汉曾经指出：媒体是主体与社会现实之间，通过在人们头脑中构建社会现实的方式来改变人们认识和观念。在现代社会里，正是媒体的建构作用，让我们对于遥远时空发生的事情能够认识和感知。因此，他提出媒介即信息的著名观点，认为媒体是人的延伸。余成普：私人利益取向的群体行动何以可能，载《开放时代》2007年第5期。尤其在现代社会中，人们都是通过媒体的报道来认识和评价那些不能亲身体验的事情，形成自己的社会态度和信任倾向。因此，在医患信任关系中，媒体的作用越来越重要。媒体之所以能够发挥作用，还因为它能够吸引社会公众的关注，反映社会公众的态度并据此而形成舆论压力。在该案例中，媒体扮演着传播新闻信息、发起情感动员、提供舆论压力、开展真相调查、鼓励公众参与等多种角色。但值得关注的是，媒体远不是这场争论的中立者，相反，在很多时候，甚至有意煽动社会情绪、鼓励医患对立，从而获得更高的关注度。因而，媒体作为现代社会塑造人们认知观念的重要中介，其自身的公信力就值得关注。譬如，最早报道该事件的新闻中有一段特写：妻子赤身裸体躺在手术台，满口鲜血，眼睛里还含着泪水，可却再也没有了呼吸。而本应该在抢救的医生和护士，却全体失踪了，房间里只有一些不明身份的男士在吃着槟榔、抽着烟。这种报道带有明显的诱导性和情感偏向，成为挑动大众愤怒情绪、吸引公众参与的导火线。由此可以看出，不少学者指责媒体妖魔化医护人员的指责确有事实依据。媒体的这种态度与媒体本身的逐利冲动、利益最大化直接相关，因为诉诸草根的民粹主义是媒体获利的有效策略。4最后一个主体就是政府部门以及医疗事故裁定专家。在该案例中，政府主体于事件发酵成公共事件之后出场，其主要行为分别有被动回应、危机公关、舆论引导、主导补偿谈判、启动专家调查、公布调查情况和平息社会舆论等。这些行为反映出，政府在该事件中的主要诉求是维护社会稳定、规避政治风险、平息当事人的愤怒情绪等。政府部门采用的方式有制度化和非制度化两种，制度化的方式主要是启动和推进医疗事故的调查程序及公开通报，这就是9月11日向媒体报道的湘潭市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织专家鉴定组依法依程序鉴定，最终的调查结论是：湘潭县妇幼保健院810产妇死亡事件调查结论为产妇死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不构成医疗事故。调查组同时指出，事件中，医患信息沟通不够。这种调查结论显示了政府部门一贯的简洁明了、坚持技术路线和信任专家的风格，将事故的根源归结为医患信息沟通不够这一技术层面或者医患信任缺乏这一社会层面。非制度化的方式主要是代表院方抚慰家属情绪、开展赔偿谈判。从产妇哥哥接受《北京青年报》专访的报道可以看出，抚慰家属情绪、代表医院进行私了谈判的是政府人员，且谈判的时间点是社会舆论压力集中爆发、调查程序开启之前，政府参与谈判的动力显然主要源于化解舆论压力，其做法带有明显的息事宁人的色彩。这种非制度化手段在一定程度上引起了社会公众的质疑，为何真相未明之前就匆匆谈赔偿？难道背后有什么猫腻一度成为网上热议的焦点。无论是制度化参与，还是非制度化参与，政府的公信力直接影响到其参与效果及公共对于政府的评价，因此，医患信任与政府公信力直接相关。在社会转型的背景下，政府公信力正在面临着挑战，政府公信力与医患信任之间的正相关关系，要求政府部门提升公信力作为医患信任的保障，在参与医患纠纷的过程中，更应当关注长期化的制度设计，而不是短期化的危机应对。近年来，社会公众已经从无数次突发事件的经验中了解到，政府主导的专家调查小组，由于它是政府主导下的行为，其调查结果往往呈现出与政府期待的高度一致，这就导致人们开始质疑专家调查小组的独立性。本次事件专家调查小组的结果再次论证了这一点。但人们受到日常经验的影响，对于专家的信任本来就处于较低的水平，因此，专家的调查结论的可信度本身就存在疑问。因此，医患信任、政府公信力与专家信任的密切关系，是制度信任缺乏的重要根源。根据上述主体之间的博弈过程，可以描绘出图1：图1医患关系相关主体博弈过程该图清晰地显示了在制度信任缺乏的背景下，医护人员、患者及其家属、媒体和社会公众、政府机构开展利益博弈的目的、策略和手段，各个主体都主要受到个体利益最大化的推动并出于对相关主体的不信任而进行利益博弈，博弈过程则是个体利益最大化与个体诉求能力之间的平衡。这种博弈的直接结果如何呢？借用博弈论经典案例囚徒困境来思考，我们或许可以得到有益的启示：所谓囚徒困境，是指两个共谋犯罪的人被关入监狱，不能互相沟通的情况。如果两个人都不揭发对方，则由于证据不确定，每个人都坐牢1年；若一人揭发，而另一人沉默，则揭发者因为立功而立即获释，沉默者因不合作而入狱10年；若互相揭发，则因证据确实，二者都判刑8年。最后的结果是，由于囚徒无法信任对方，双方均不能获得最优选择保持沉默服刑1年，因此倾向于互相揭发，而不是同守沉默，最终二人最可能获得的结果就是同时服刑8年。该案例用矩阵图表示见表1：表1囚徒困境甲沉默甲背叛乙沉默二人同服刑1年乙服刑10年，甲即时获释乙背叛甲服刑10年，乙即时获释二人同服刑8年在医患关系问题上，在缺乏制度信任的情况下，各利益主体都付出了巨大的成本，大家都成为输家，没有哪个主体获得了最优化的结果，医患不信任进一步加剧，而与之紧密相关的政府公信力、媒体公信力、社会信任度也受到影响，患者及其家属的正当利益（生命健康权、受尊重的权利和知情权）以及医护人员的合法权益和社会地位也受到侵蚀。
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