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| 編輯推薦： |
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《临床牙合学：成功修复指导》是口腔医师、口腔医学生、 牙科技师不可或缺的参考书。
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| 內容簡介： |
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《临床牙合学：成功修复指导》由北京大学口腔医院修复科、临床口腔生理研究室谢秋菲教授主 编，多位著名专家教授参与，集数十年临床经验编写而成，侧重于“牙合学” 理论的临床应用，图文并茂、循序渐进地讲解了口腔临床关注的咬合问题。 《临床牙合学：成功修复指导》强调了准确的颌位关系、前导、前牙正中止、后牙牙合稳定等要素在成 功修复中的作用，并在前牙咬合设计中增加了美学内容；讲解如何避免复 杂固定修复可能引发的咬合紊乱，以病例分析的形式呈现了几种修复体咬 合问题及相关对策；重点讲解了牙列严重磨耗的牙合重建；介绍了正畸修复 联合治疗、先天缺牙修复的咬合处理等内容。
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| 目錄：
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第一章 牙合与口腔医学各分支学科的密切关系
第一节 咀嚼系统的概念
第二节 牙合与各种口腔临床治疗的关系
第二章 牙合在执行口腔功能中的重要作用
第一节 口腔功能中的咬合接触
第二节 咬合接触的生物力学效应
第三章 下颌运动及控制因素
第一节 下颌三种基本运动的形式
第二节 下颌运动轨迹
第三节 下颌运动中的前导作用
第四节 下颌运动的控制因素
第四章 牙列与颅颌关系
第一节 牙列形状
第二节 牙排列的规律
第三节 验曲线与牙合平面
第四节 牙列的生理意义
第五节 牙列与下颌骨的关系
第六节 面部协调关系与参考线
第五章 牙尖交错牙合与牙尖交错位
第一节 牙尖交错牙合
第二节 牙尖交错位
第六章 前伸袷、侧牙合与颌位
第一节 前伸牙合与前伸拾颌位
第二节 侧牙合与侧牙合颌位
第三节 验接触类型
第四节 牙合的功能性分类
第七章 正中关系与正中关系的确定
第一节 正中关系与后退接触位
第二节 正中关系位与牙尖交错位
第三节 非正中关系
第四节 确定正中关系
第八章 下颌姿势位与垂直距离
第一节 下颌姿势位
第二节 垂直距离
前牙咬合与美学设计
第一节 前牙咬合与美学设计要点
第二节 前牙软组织美学特征与设计注意事项
第十章 建立稳定无干扰的后牙牙合
第一节 无干扰的后牙牙合
第二节 正中牙合后牙拾型种类
第三节 下颌侧向滑动中后牙的接触
第四节 建立稳定的牙合接触
第五节 下颌后牙拾的建立
第六节 上颌后牙牙合的建立
第七节 工作侧组牙功能接触长度
第八节 平衡牙合1
第九节 临床应用
第十一章 颌位关系的确定与转移
第一节 垂直关系的确定
第二节 正中关系的确定
第三节 颌位关系的转移
第四节 ARCUS digma下颌运动轨迹描记系统记录与转移颌位关系
第十二章 牙合架
第一节 拾架的发展史
第二节 牙合架的性能要求及分类
第三节 面弓及颌位转移技术
第四节 拾架主要构造的功能意义
第五节 合理选用牙合架
第六节 对拾架使用的正确理解
第十三章 牙合问题的诊疗设计要素和流程
第十四章 诊断蜡型
第十五章 前牙修复中的咬合处理
第一节 前牙的功能与美观
第二节 单个前牙修复的咬合处理
第三节 多个前牙修复的咬合处理
第四节 涉及后牙时的前牙修复咬合处理原则
第十六章 牙合垫1
第一节 牙合垫的治疗作用机制
第二节 验垫的分类
第三节 验垫临床应用要点
第四节 牙合垫的副作用
第十七章 调袷
第一节 调牙合概论
第二节 调牙合的步骤
第三节 调牙合完成
第四节 调牙合的效率
第五节 调牙合的材料和工具
第十八章 牙列重度磨耗的固定修复治疗
第一节 磨耗的病因分析
第二节 磨耗的治疗计划
第三节 重度磨耗牙列的治疗步骤21
第四节 几种类型磨耗牙齿的修复方法
第五节 咬合治疗成功的客观评价
第六节 咬合重建治疗后的维护
第十九章 固定修复中的咬合问题与处理原则
第一节 固定修复的原则
第二节 固定修复的咬合问题和风险
第三节 复杂固定修复前风险评估
第四节 不良修复体引起的咬合病
第五节 临床病例分析
第二十章 正畸修复联合治疗
第一节 修复前正畸的基本原则
第二节 正畸治疗中的功能拾
第三节 正畸修复联合治疗中不同错牙合畸形的牙合处理原则
第二十一章 牙合与种植修复
第一节 种植咬合处理的基础
第二节 种植修复咬合处理不佳可能造成的影响
第三节 种植修复咬合设计和处理的一般原则
第四节 各类种植修复的咬合设计和处理
第二十二章 牙齿先天缺失患者修复治疗中的咬合问题
第一节 关于牙齿先天缺失
第二节 牙齿先天缺失的临床表现
第三节 牙齿先天缺失患者的口腔修复治疗
第二十三章 颌骨缺损伴牙列缺损（缺失）修复的拾问题处理
第一节 颌骨缺损对口腔功能的影响
第二节 颌骨缺损的修复原则
第三节 上颌骨缺损修复的咬合设计
第四节 下颌骨缺损修复的咬合设计
第五节 附着体与种植体的应用
第六节 颌骨缺损修复实例
第二十四章 修复治疗中对颞下颌关节 问题的判断与处理
第二十五章 修复治疗中的医技交流
第一节 满意的修复体是医技协作的结果
第二节 口腔医师的责任
第三节 口腔技师的责任
第四节 患者需求分析与实现
第五节 医技患之间信息传递的工具
索引
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第一章
牙合与口腔医学各分支学科的密切关系
第一章咀嚼系统的概念
牙合学理论体系中的“咀嚼系统”概念涵盖颅面骨、舌骨、下颌骨、颈椎骨、肩胛骨、胸骨和锁骨等，以及联系在这些骨骼之间的牙齿和肌肉、韧带、关节盘、血管、淋巴、腺体等软组织。这些软硬组织由中枢神经系统反射性地紧密联系在一起，形成一个功能整体。其中任何部分出现功能与形态的改变，都可能牵动其他部分产生适应性的改变。
一、咀嚼系统概念的解读
咀嚼系统涵盖与咀嚼功能有关的机体组织和器官，不只限于口腔范围。这些有关的机体组织和器官可组合为牙列、颞下颌关节、开闭口肌群、头颈体势肌群等子系统。上述的机体组织由中枢神经系统反射控制，成为一个功能整体。各部分之间不仅是解剖学、组织学层面上的结构关系，更是神经生理学层面上的功能联系。广义的咀嚼系统涵盖更大的范围，有可能通过“肌链”影响躯干、肢体的肌肉张力和身体姿态，或许可通过中枢神经系统影响人的心理情绪、免疫、内分泌活动等方面的功能。
二、咀嚼系统中的“界面
多年来的研究和临床经验表明，在咀嚼系统中存在一些对整个系统的功能起到关键性影响作用的“界面interface”，由表及里地表述如下。
1．牙合接触界面是指上下颌牙齿之间发生接触的界面。牙合接触发生在人体最坚硬的组织之间，在有牙接触酌下颌运动中对其他的组织有一定的强制引导作用。
2．牙周支持组织界面 是指牙齿的根面与固有牙槽骨借牙周韧带联系而成的界面，口腔修复学、正畸学的理论和技术在很大程度上建立在对这一界面生物学特性的了解上。由于牙周膜内有丰富的机械感受器，牙周支持组织是咀嚼系统中感觉最灵敏的界面，牙齿受到的微小外力可在牙周膜神经末梢产生传向中枢的冲动，对某些伤害性刺激可迅速产生反射性的肌肉活动（图1-1）。
3．颞下颌关节界面包括髁突与关节盘之间的界面、盘突复合体与关节凹之间的界面等，这个界面限定了下颌运动的范围，并对下颌的功能运动起到一定程度的“制导”作用。
4．神经-肌肉系统界面 包括神经中枢各个层次的核团之间、神经末梢与各种感受器效应器之间信号的传递，由此实现对咀嚼系统功能的高度精密控制，现在人们对其内在的机制了解还比较少，仍处于某种程度的“黑箱”状态。
三、牙合接触界面在咀嚼系统中的优势地位
在上述的咀嚼系统各个重要界面中，牙合接触界面处于最外层，与之紧密联系和受到直接影响的是牙周支持组织界面。“牙合学”的理论体系强调牙合接触的重要性，不仅因为验接触直接担负粉碎食物的咀嚼功能，更因为它具备以下优势条件：
（一）组织学、解剖学的优势
牙冠是由人体最坚硬的组织所构成，对颌牙尖窝斜面构成嵌合接触，能在上下颌之间建立一个非常明确的对位关系。虽然牙周膜也存在一定的可让性（即通常所说的“生理动度”），但肌肉、关节盘等组织结构的黏弹性质更为明显。因此在牙交错咬合时，验接触关系形成的下颌位置与关节、肌肉不相适合，可能使口颌面肌肉比较紧张和（或）颞下颌关节内部结构（关节盘与髁突之间、盘突复合体与关节凹之间）不协调。
（二）生理学的优势
牙周膜中丰富的感受器能敏锐感知受外力和本体位置变化．向中枢传人冲动构成反射弧，影响颌位关系和下颌的运动。在这一保护性反射过程中，咀嚼系统可能为达到牙齿的稳定接触和（或）避免牙周支持组织创伤而使有关肌肉的紧张程度偏高和（或）颞下颔关节结构处于不舒适的状态。
四、牙合程序的概念
临床牙冠是口腔医师最频繁的治疗对象，因而口腔医师最熟悉且最善于处理其病变和恢复其正常形态，包括对上下牙冠咬合关系的恢复和（或）改善。在临床上通过对牙合关系这个界面的调整，实现对前述其他界面的直接或间接调整，以达到治疗目的。有人将这种做法描述为“验程序”，意即可以像编程控制计算机运行那样，通过改变牙合接触状态继而改善咀嚼系统整体功能，这无疑是口腔医师普遍怀有的期望。
第二节牙合与各种口腔临床治疗的关系
在各种口腔临床治疗当中，口腔修复、牙体牙髓、口腔正畸和正颌外科对于咬合关系的改变最为直接，牙周病和颞下颌关节病的治疗中，可从牙合接触关系人手探索发病因素，并通过对牙合的调整缓解或消除病患，即所谓的“咬合治疗”。已有的相关知识积累证明咬合治疗对某些疾病好转起作用，因此对于许多病例具备可行性。同时口腔医师也需要警惕，对牙合接触关系的错误处置可能产生连锁性的、波及较大范围的不良后果，从而在设计和执行这些治疗的时候更加谨慎，避免导致医源病。
一．牙合与口腔修复临床
虽然在一些患者就区的出发点和目的是恢复改善咀嚼、发音功能，或是改善容貌外观，但口腔修复治疗仍应被视为提升咀嚼系统整体协调性的良机。通过修复体不同程度地改建咬合关系，进一步提高近、远期治疗效果，防止出现“医源病”，并起到维护咀嚼系统的健康，增加抵御致病因素侵袭的潜力。建立修复体和谐稳定的验关系首先要有一个完整的、个性化的设计，然后是在每一个环节步骤中努力控制减少误差，精确地完成预定的建牙合计划。
（一）口腔修复体验接触关系的设计
1.美学因素的考虑和处理 由于审美带有强烈的主观性，涉及前、后牙甚至全部牙列大范围修复的病例，通常将前牙的美学设计放在第一步。在确定上前牙的位置和形态、下前牙对上前牙的正中接触和滑动接触关系（前导）等因素时，需要对美学的需求做较多倾斜。
2．后牙的袷接触关系设计 主要步骤包括牙合平面定位、牙合面形态设计、牙合接触点微观形态和宏观分布的设计等。在较特殊的情况下医师可能需要通过修复改变原有的垂直距离和（或）正中关系（多见于全口义齿、大面积牙列缺损的可摘局部义齿以及用固定冠桥做全口咬合重建的病例），此时面临的问题主要是牙尖交错位与正中关系位能否取得协调。
3．对支持固位类型的考虑 依支持固位方式的不同，口腔修复体分为固定（冠桥）义齿、可摘（活动）局部义齿、全口义齿、活动固定联合义齿、固定或活动的种植义齿等类型。牙合接触关系设计应考虑到机体不同组织承受牙合力后出现的变化反应，例如牙周膜有一定的生理动度，黏骨膜的黏弹性远大于牙周膜，而种植体周围的骨整合界面不存在动度。因此不同修复体承受功能负荷时会发生不同程度的移位，设计牙合接触关系时需要把这方面的因素纳入考虑
4．神经末梢感受闽差异的考虑牙支持与黏膜支持的差异不仅在于牙周膜和黏膜组织有可让性，更在于这两种组织承受负荷时由神经末梢（感受器）向中枢传人的信号以及咀嚼肌做出的反应有明显不同。种植体周围的神经末梢种类及分布情况是一个正在研究中的课题。目前已知其传人信号较牙周膜弱，因而感觉较为“迟钝”。
5．修复体制作材料因素的考虑 目前用于制作口腔修复体的材料丰富多彩，从验的角度看，需要考虑材料的硬度和弹性模量等物理性能，因为在功能负荷条件下的微小变形和长期使用后出现的磨耗均可能产生一定的影响。
（二）修复体制作过程中可能产生的误差 从制取印模起，在口腔修复体制作过程的每一步骤都可能产生误差，这些误差不断枳累到戴入口腔时，表现在牙合接触关系的误差除了源于牙合面形态的设计制作外，颌位关系记录不准确、修复体其他方面的误差致使未能完全就位等因素都可能有影响。
1．患者的颌位与牙合接触条件不稳定包括解剖性的牙合接触不稳定因素（常见者如随天然牙列缺损缺失造成牙合接触点很少甚至缺失；因磨耗造成天然牙列的牙尖交错关系不明确；颞下颌关节囊松弛形成较大的侧移幅度；错牙合导致的牙尖交错位与正中关系位不一致等），生理性的牙合接触不稳定因素（主要是由于支配下颌运动的有关咀嚼肌群的功能不协调，引导下颌位置偏移而导致，还可能受到意识或下意识心理活动的支配）。
2．制作工艺产生的牙合接触关系误差包括由印模和模型材性料性质造成的误差、由包埋材性料质造成的误差、牙合架结构造成的误差、由修复体制作材性料质造成的误差和由医师、技师操作（从牙体预备、印模和模型翻制、颌位关系记录转移、下颌运动参数的记录转移到修复体的戴入、调牙合和复查等各个环节）不当产生的误差。
（三）牙合接触精度的控制
1．建立明确的牙合关系目标 在修复治疗开始的时候就需要建立明确的牙合关系目标，并在治疗的每个阶段采取一切必要措施尽可能精确地实现这一目标。
2．充分利用有利的支持条件修复体由牙支抟或以黏膜支持的差异不仅在于牙周膜和黏膜组织可让性的区别，更在于这两种组织中神经末梢（感受器）向中枢传人的信号有明显不同。尽量保留一定数量的天然牙根不仅能对修复体的牙合接触关系提供更稳定的支持，还能使中枢更敏锐地做出适当的反馈调节。
3．临床医师和口腔技师提高修复体咬合精度的措施严格遵守各项操作规程，充分利用现代化材料设备的支持，减少误差或是及时地发现和消除误差，使之不能积累扩大。在修复体戴入和复查环节严格规范地实施调牙合选磨技术，对牙合接触关系误差做系统的调整。
（四）口腔修复体咬合面形态的计算机辅助设计制作
近年来，计算机辅助设计制作CAD／CAM技术已经越来越多地被应用于口腔修复领域，主要是用来制作嵌体、冠桥等固定修复体，最近也有报告用于可在局部义齿、种植义齿和全口义齿等更复杂的病例。口腔修复体CAD／CAM技术中的一个关键环节是咬合面形态的设计制作，各个开发者采用了不同的技术路线，以实现修复体咬合面形态功能和美学方面要求的协调统一。
二、牙合与牙体牙髓科临床
牙体牙髓科临床对于咬合的问题很重视。不良的牙合接触可对牙体硬组织造成病损，并可进一步波及牙髓和根尖周组织。在通过充填或嵌体恢复牙冠缺损时，需要用牙合学的原则设计尖窝形态，并需要精密地控制牙合接触关系。
（一）验接触关系对于牙体硬组织的影响
1．牙合干扰导致楔状缺损 传统观念认为发生在牙齿冠根交界部位的楔状缺损是由不正确的刷牙习惯造成的，但这种理论不能解释为何一些掌握正确刷牙方法的人仍然出现牙颈部楔状缺损，甚至有一些病例的楔状缺损出现在舌侧的牙颈部。有专家认为由于牙合干扰在牙颈部造成应力集中，硬组织在应力作用下发生疲劳破坏，导致出现楔状缺损，这一学说得到有限元研究的支持。
2．失用牙尖的劈裂由于不适当的牙合接触关系可约束下颌运动蒗围，长期缺乏水平方向咀嚼磨耗可形成高陡的失用牙尖，在偶然的外力作用下可发生劈裂，有时甚至发生露髓、牙根断裂等，导致患牙治疗范围的扩大，或是必须拔除。
3．副功能导致重度磨耗关于夜磨牙等副功能的致病机制有多种学说，其中牙合干扰引起夜磨牙的说法被广泛接受，如果不加控制能够导致牙列的重度磨耗，继而引起颞下颌关节和咀嚼肌的紊乱，通过咬合治疗（牙合垫、调牙合等）可取得一定的疗效。
（二）验接触关系对于牙髓和根尖病变的影响
临床经验表明，早接触的牙齿容易出现牙髓充血、过敏等问题。已经发生根尖病变的患牙如果存在早接触，则根充后病变的吸收愈合比较慢。通过调牙合解除早接触，有利于上述问题的改善。
（三）牙髓病变对于验接触关系的影响
存在牙髓充血过敏或急性牙髓炎的患牙在咬合时可能导致不适感甚至明显的疼痛，患者在咀嚼时会下意识地避开在患牙部位的咬合，从而导致颌位关系及牙合接触关系的改变，有时这种改变可能进一步引起咀嚼系统的紊乱。
（四）牙体牙髓科恢复牙冠缺损时对于验接触关系的控制
牙体牙髓科恢复牙冠缺损的技术主要有直接的充填技术和间接的嵌体或冠修复技术，设计尖窝形态时需要遵循牙合学的原则，在操作时也需要精密地控制牙合接触关系，并需要考虑长远的保持能力。
1．充填技术 采用复合树脂、银汞等材料直接充填牙冠缺损部分并恢复外观，是牙体牙髓科临床最常用的技术。在雕琢牙合接触部分的解剖形态时需要医师具有较强的操作技能，才能既美观又符合咬合功能的要求。从材料性能看，复合树脂的耐磨性明显低于牙体硬组织，银汞的耐磨性又偏高，随着磨耗进展会使得牙合接触关系偏离正常，出现干扰点。
2．嵌体和冠 采用不同树脂、合金和陶瓷材料通过间接制作工艺可以更精确地形成比较理想的牙合接触关系，正确选择材料工艺可以确保设计的牙合接触关系，并避免发生微漏。
三、牙合与牙周病科临床
（一）验干扰对于牙周病的致病作用 牙周病的分类和病因非常复杂，牙合的因素在不同类型牙周病变进程中起到多方面的作用。临床经验和动物实验均表明咬合因素是牙周创伤的主要来源，同时也作为一种叠加因素对牙周炎的进展起
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