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| 編輯推薦： |
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《王文彦肝病辨证思维经验集》可供临床中医师阅读使用。
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| 內容簡介： |
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《王文彦肝病辨证思维经验集》将辽宁中医药大学建院元老之一——王文彦教授的学术思想和临证经验收集整理，分为三个部分展现给读者。第一部分:王文彦肝病辨证思维经验，收集论文８篇，包括王老中医经典的解读发微和对肝病临证辨证思路总结，并附大量的医案和按语。第二部分:王文彦疑难杂病辨证思维经验，收入论文８篇，包括整体辨证思维、疑难病辨证思路、医案及分析。第三部分:杏林随笔，为王老临证之余对中医治未病，临床遣药组方的切身体会，尤其是对枳椇子等单味药，结合典故和药性特点来阐释，既彰显药理又妙趣横生。《王文彦肝病辨证思维经验集》为王文彦教授学术精髓和临证经验的结晶。
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| 目錄：
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第一部分王文彦肝病辨证思维经验
论仲景治疗黄疸思路3
再论仲景治疗黄疸思路6
三论仲景治疗黄疸思路9
“脾色必黄瘀热以行”浅释12
“治未病”在肝脏疾病防治中的应用15
分段治疗肝硬化经验17
对乙肝的认识及治疗经验19
肝胆脾胃辨证一体论22
医案25
肝硬化25
病毒性甲型肝炎35
病毒性乙型肝炎36
病毒性丙型肝炎41
急性黄疸型肝炎未分型41
脂肪肝42
肝囊肿46
酒精性肝炎46
药物性肝炎48
肝脓肿49
自身免疫性肝炎49
原发性胆汁性肝硬化50
亚急性肝坏死52
布-加综合征53
肝性脊髓病54
胆囊炎56
急性化脓性胆管炎57
胆道蛔虫60
胆系结石61
第二部分王文彦疑难杂病辨证思维经验
气机理论是中医学的精髓67
治痹临证宜四审，遣方用药遵五宜70
论水谷不化与消渴病的关系77
胃病辨治宜通亦补80
论治痰三法81
论慢性病中的宜与忌83
扶正祛邪临床运用一得85
小柴胡汤临床妙用87
医案89
类风湿关节炎89
风湿性关节炎91
糖尿病98
胃及十二指肠溃疡103
慢性胃炎105
消化道肿瘤115
Barrett食管119
呃逆120
呕吐121
厌食124
胃石125
胃扭转126
腹痛126
便秘128
水肿129
淋证131
腰痛肾结石132
心悸133
咳嗽134
瘿病136
拘挛137
震颤帕金森病137
神经衰弱138
半身汗出146
血管性头痛146
脑动脉瘤147
外感发热147
面神经炎149
癫痫149
局限性硬皮病151
干燥综合征152
席汉综合征153
痿证154
雷诺综合征157
冻伤158
荨麻疹158
静脉炎160
手脚凉证161
月经不调161
前列腺炎162
不孕163
滑胎164
第三部分杏林随笔
治未病与未病先防169
遣药组方一得170
杂谈理法方药170
一味山楂保健康171
清热利湿排脓之圣药薏苡仁171
枳椇子趣闻妙用172
一生三态话僵蚕172
升散趋下论蝉衣172
年谱174
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| 內容試閱：
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第一部分 王文彦肝病辩证思维经验
整体观念和辨证施治是中医临床的重要特色。肝属木，旺于春，主疏泄和藏血；与胆互为表里；在调节情志?舒畅气机?输布气血中起着重要作用；与其他脏腑有着密不可分的关系。王老熟读经典，尤其独钟于仲景?伤寒杂病论?的研究，并结合临床践行心得，形成独特的治疗肝病的辨证思路。
论仲景治疗黄疸思路
黄疸作为病名始于岐黄，而善于仲景。先师仲景在?伤寒论?之太阳?阳明病篇中论述外感病邪入里化热，瘀而发黄，并制方四首以治之。在?金匮要略方论?设专篇以阐述黄疸病的病因病机?辨证治疗与预后判断等。就仲景对黄疸病辨证治法进行归纳可以看出，“瘀”与“湿”贯穿黄疸发生?发展的始终；而活血?祛湿法则为治疗黄疸病的关键。
一?论病机总以“湿”?“瘀”为纲
战国—西汉时期医者对黄疸已有认识。“溺黄赤安卧者，黄疸。 目黄者，曰黄疸”?素问 平人气象论??“身痛而色微黄 黄疸也”?灵枢 论疾诊尺?指出目黄?身黄?小便黄为黄疸的三大症。并明确提出“脾足太阴之脉 是主脾所生病也，溏瘕泄，水闭，黄疸”。?灵枢 经脉?提出了黄疸病变的主要脏腑在脾，其病因病机与水湿内停有关。先师仲景继承岐黄理论，以“湿”和“瘀”为纲，形成了完整的黄疸病因病机理论。
一黄家所得，从湿得之
无湿不作黄。黄疸的形成，必有湿邪作祟，或困阻脾阳，或壅遏气机，或与热邪互结，日久其湿或从热化，或从寒化，仲景将其概括为“黄家所得，从湿得之”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治第十五篇?；“寒湿在里不解故也”?伤寒论 259条?。仲景在论述黄疸的其他条文中，虽未明言湿邪为患，而从“身无汗”?“腹满”?“其腹胀如水状”?“小便不利”等症状及“诸病黄家，但利其小便”?“茵陈五苓散主之”等治法?方药中已充分表达。仲景将其病机概括为“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治第十五篇?。该条文言简意赅，不仅指出了黄疸病的主要病变脏腑，还指出了湿热痹郁脾胃气机，邪热“瘀”结于血，导致湿热发黄的病机。
二脾色必黄，瘀热以行
“脾色必黄，瘀热以行”，在此句中仲景指出黄疸病发生的一个重要病机便是“瘀”。“一个瘀字，便见黄疸发于血分，凡气分之热不得称瘀 脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁乃发黄 故必血分湿热乃发黄也”?金匮要略浅注补正?。肝病专家关幼波云“如果湿热瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻于血分，才能产生黄疸”。这种瘀热致黄的思想在?伤寒论?和?金匮要略方论?多条条文中得以体现，如“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”?伤寒论 236条?；“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”?伤寒论 261条?；“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”?伤寒论 262条?。以上条文均描述的为湿热致黄，其中236条和262条条文中均明确地指出“瘀热在里”，故湿热入血，影响到血分方可致黄。在?伤寒论?中除湿热致黄外，还有其他的原因也可致黄，如火逆发黄?瘀血发黄?寒湿发黄，肾虚致黄，而“瘀”是黄疸形成过程中的病机之关键。
有关黄疸发病理论，后世多在仲景所述的基础之上加以发挥。隋代医家巢元方提出“凡诸黄疸，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致 ”?诸病源候论 黄疸诸候?，并首次提出“阴黄”?“急黄”之说。金元时期，朱丹溪“用茵陈之药过剂，乃成阴黄”?丹溪治法心要 疸?，至明?清时期，由于西医学的传入，产生了中西汇通学派，认为“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄 阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻”?临证指南医案 疸?；“其起于湿土，成于风木”?四圣心源 黄疸根源?；并提出“胆黄”病名?景岳全书 黄疸?。有关“天行疫疠 瘟黄”?沈氏尊生书 诸疸源流?等黄疸具有传染性的认识亦与中西汇通及温病学的兴起有关。由此可见，后世医家对黄疸发病的认识虽有发展，但均未超越瘀热?湿邪之致病之机。近代及当代医家受西医学的影响，把肝胆功能异常作为黄疸发病的中心环节，而治疗上仍沿用仲景所制诸方药。
二?论治法当以祛湿?活血为要仲景治疗黄疸随证立法，制方灵活，但总以祛湿与活血为要。祛湿之法，有汗?吐?下之分；活血之法则随证施之。在发病过程中虽有湿郁化热，或热郁生湿如热郁太阳?阳明，水湿不得宣散?排泄，而取“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”?金匮要略方论 脏腑经络先后病脉证第一?，瘀行湿邪去则热无所依而易除。
一诸病黄家，但利其小便
仲景治疗黄疸特别重视给湿邪以出路。“诸病黄家，但利其小便”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治篇?强调了祛湿的重要并举例说明了祛湿的法则。从仲景治疗黄疸的方药分析，其祛湿之法可谓汗?吐?下兼备。
湿邪偏于表者，以汗法为主。“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”?伤寒论 262条?。本条之发黄，乃湿热郁壅偏表所致。邪气偏于表，故可因其病位用汗法，使湿邪从肌表而出。仲景以麻黄?杏仁?生姜发汗解表，使湿热从肌表而出；以连翘解湿热之毒；赤小豆清湿热利小便，使邪从下出；甘草?大枣调药和中。诸药共奏清热解表?散湿利湿之功。“诸病黄家 假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治第十五?，亦指出在黄疸初期，有恶寒发热?脉浮自汗的表证，乃当汗解，宜用桂枝汤调和营卫以解表，加黄芪扶正托邪。在“?千金?麻黄醇酒汤:治黄疸”中之麻黄亦取其发汗祛湿之用。
湿邪在里者当下?当利之。“阳明病 但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。茵陈汤主之”?伤寒论 236条?，此因热不能越?湿不得泻，湿遏热伏，郁蒸于肝胆所致。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治第十五?，此为病邪外感，饮食内伤，导致脾胃运化失常，湿热内蕴，酿成黄疸。仲景并用茵陈蒿汤治疗，可为异病同治的典范。方中茵陈清热利湿退黄，大黄清泻瘀热除湿，两者合用则使湿热之邪由二便而去；再以栀子清热利湿以导湿热下行，如此前后分消，退黄最速。正如方后注所说:“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”又有湿热壅遏，湿重于热者以“茵陈五苓散主之”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治第十五?。方中茵陈苦?辛?微寒，清热利湿退黄，五苓散淡渗化气利水共奏除湿热?退黄疸之功效。若湿热弥漫，热重于湿者仲景用“栀子柏皮汤主之”?伤寒论 261条?。取栀子苦寒泄热，治郁热结气，泄三焦之湿；黄柏清热燥湿，治五脏肠胃热结发黄，则湿热由内?由下而消。湿邪偏于上者即用吐法。“瓜蒂汤:治诸黄”?金匮要略方论 黄疸病脉证并治第十五?。瓜蒂苦?寒，入阳明胃经，催吐，治疗湿热黄疸。现今多用瓜蒂焙黄研末搐鼻，令黄水出而退黄?中医大辞典 中药分册?。
二活血化瘀，湿邪易除
东汉时期“瘀”与“郁”相通。“瘀热在里，身必发黄”和“脾色必黄，瘀热以行”之“瘀”是邪热郁闭；而硝石矾石散证?抵当汤证之“瘀”则为瘀血内停。对于黄疸而言，“瘀”的原因，或外邪郁闭，或湿热瘀阻，或瘀血阻络，终致经络不畅，血脉瘀滞，气机失调，水湿停滞不去。故仲景治疗黄疸诸方中多加入活血化瘀药物。大黄是仲景喜用治疗黄疸之品，如茵陈汤?抵当汤?栀子大黄汤?大黄硝石汤均有大黄，而大黄“下瘀血，血闭寒热，破瘢瘕积聚，留饮宿食，安和五脏”?神农本草经?。可见在东汉时期祛瘀血?泻郁热是大黄的主要作用。并且抵当汤中有水蛭?虻虫直入血络，破血逐瘀，桃仁活血化瘀；大黄硝石汤中硝石亦具活血化瘀作用。其他如“硝石矾石散”治女劳疸有瘀血者，硝石“破血?破积?散坚结 ”?药性论?。方中硝石即火硝，能入血分而消瘀；矾石能入气分有化湿利水之功效。又如“麻黄连翘赤小豆汤”之“小豆 行湿以退热，去瘀散黄之领袖也”?伤寒论条辨?。而?千金?麻黄醇酒汤中之醇酒亦取其活血以助麻黄发表散湿之力。
观后世治阳黄，多未出仲景祛湿与活血二法，方药也仅随兼症略做加减变化而已。而阴黄之治，仲景遗法无方，则后人多“于寒湿中求之”?伤寒论 259条?，其方如朱丹溪之“茵陈附子干姜汤”?丹溪治法心要 疸?，罗天益之“茵陈四逆汤”?卫生宝鉴?，程国彭之“茵陈术附汤”?医学心悟 发黄?。至于“急黄”隋代巢氏已有记述，疫疠发黄至明清也有明确认识；而方药多以清热凉血?祛湿解毒为主，临床实践证明确有一定疗效。
新中国成立后，肝病大家关幼波根据仲景“瘀热以行”?“从湿得之”的理论，提出“治黄必治血，血行黄易却”?“治黄需解毒，毒解黄易除”?“治黄要治痰，痰化黄易散”?“辨湿热轻重，寻退黄途径”等一系列治疗黄疸大法，取得了良好的效果；可谓师古不泥古，继承有创新。综上所述，仲景论黄疸，其病因虽多，而其病机多与湿相关，其中湿热互结为患尤为多见，若素体阳虚或湿从寒化亦可致寒湿黄疸。然黄疸发病的关键在于“瘀”。湿邪为患易壅遏中焦，致气机不畅，而气机不畅易致气血瘀滞，病位多在脾胃，与足太阳膀胱?足少阴肾关系密切，与肺?大肠?肝?胆等脏腑有关，治疗以祛湿?活血为大法。湿邪去则气机易畅，邪热易除，而瘀滞易消。祛湿之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里?在下者二便分消之。活血之目的，在于行湿，在于疏通气血经脉，在于调畅气机。血活湿易行，血活则经脉通，气机畅，升降出入无碍则湿邪易除。故仲景治黄疸始终抓住“湿”和“瘀”这一病机关键，立恒效之治法，惠及古今，恩泽万民。目前，黄疸的治疗仍有许多急待解决的问题，如重症肝炎之黄疸?自身免疫性肝炎之黄疸?肝移植后之黄疸等，吾辈应博览?精研?深悟岐黄之理，勤思?细琢?实践仲景之治，以备黄疸顽证之需，以达振兴中医之愿。
再论仲景治疗黄疸思路
黄疸是以身黄?目黄?小便黄为主要特征的一类疾病。常伴有乏力倦怠?胁痛腹胀?食少纳呆等症状。中医典籍中关于黄疸病诊治论述较多，张仲景在其?伤寒杂病论?中对黄疸病论述尤为详细。本节从病因病机?辨证治疗与预后判断等方面，归纳张仲景对黄疸病辨证治法的论述，对临床实践或有启迪。
一?病因病机
张仲景将黄疸病分为“黄疸?谷疸?女劳疸?酒疸及黑疸”五类，病因上分别有湿热?寒湿?火劫?燥结?瘀血与房劳等。其中嗜酒?感受外邪等是黄疸发病的外因；房劳过度?久病体虚所致的脾肾亏虚是黄疸发生的主要内因。感受外邪以湿热为多，湿热之邪易壅遏脾土，阻滞气机，浸淫血分，致气机失畅；气分之湿热邪毒难除，熏蒸肝胆?阻滞肝络，致肝胆疏泄失职?胆汁外溢而出现身?目?尿黄等黄疸症状。嗜酒?饮食不洁致脾胃内伤，运化失职，湿浊内停，蕴而化热，湿热熏蒸肝胆，致其疏泄失常，胆汁外溢即见黄疸。湿热是黄疸的重要致病因素，正如?金匮要略 黄疸病脉证并治第十五篇?所概括“然黄家所得，从湿得之”。同时，瘀也是黄疸发病的重要因素，仲景?金匮要略 黄疸病脉证并治第十五篇?云:“脾色必黄，瘀热以行。”?伤寒论?第236条云:“瘀热在里，身必发黄。”肝为藏血之脏，湿热熏蒸肝胆，肝气不畅，则致肝血瘀滞，故此瘀是湿热壅滞气血所致。同时，湿热蕴蒸不解，易伤阴津，临床上常见黄疸患者有口干苦?发热?大便秘结等症，即是热盛伤阴的表现。
二?辨证施治
仲景对黄疸的证候分类颇为详细，概括为“黄疸?谷疸?女劳疸?酒疸及黑疸”五种，又以方证分条论述。其中方证完整的有热重于湿的栀子柏皮汤证?湿热内结的栀子大黄汤证?湿热兼瘀的大黄硝石汤证；湿热并重的茵陈汤证；湿重于热的茵陈五苓散证；有湿热兼表实的麻黄连翘赤小豆汤证，湿热兼表虚的桂枝加黄芪汤证；有瘀血内结的硝石矾石散证?抵当汤证。有证无方的为寒湿所致的阴黄，?伤寒论?259条:“伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”阴黄，多因平素寒湿困脾，汗之益虚，泻之阳虚益甚，寒湿中阻影响肝胆疏泄而致。仲景未拟方药，但指出了基本治法，即“于寒湿中求之”，宜温中化湿，寒湿除则黄自愈。
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