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內容簡介： 病歷是病人完整的醫療史，從門診、急診到住院，從其症狀的敘述、身體檢查的發現到檢查與檢驗的結果，從醫生的診斷、處方、手術及各種醫療處置，從醫護人員觀察病情的過程與紀錄，這些時時發生的變化，均必須詳實的、完整的記載於病歷中。病歷除了是病人重要的個人病程和治療經過的紀錄外，也與醫療糾紛、保險給付、醫院評鑑等息息相關。 本書將分兩篇七章完整的介紹病歷，內容有：病歷的結構及記載內容、病歷的功能及重要性、病歷書寫原則及閱讀要點、病歷的管理及其相關倫理與法律，以及說明病歷紀錄內容，包括住院病歷、門診病歷與急診病歷、專科病歷紀錄、電子病歷。 本書可以讓讀者了解病歷的功能及重要性，能熟知各科病歷的紀錄要點，能閱讀各科病歷的記載內容，提升病歷閱讀能力，應用醫學專業用語與醫療人員溝通。醫護團隊間良好之溝通是提升照護品質重要之關鍵，因此護理人員必須具備閱讀病歷的基本能力，方可與醫療團隊的成員進行有效的溝通。 目錄： Part1　病歷概論 Chapter1　病歷概論 第一節　病歷簡介 第二節　病歷的用途 Chapter2　病歷書寫原則及閱讀要點 第一節　病歷紀錄的方式 第二節　病歷紀錄的原則及重點 第三節　正確閱讀病歷的要點 Chapter3　病歷紀錄管理 第一節　病歷管理概論 第二節　病歷倫理 第三節　病歷相關法規 Part2　病歷紀錄內容介紹 Chapter4　住院病歷 第一節　醫囑單 第二節　生命徵象 第三節　住院紀錄 第四節　病程紀錄、每週摘要及交班紀錄 第五節　會診紀錄 第六節　侵入性檢查及治療紀錄 第七節　手術紀錄及麻醉紀錄 第八節　給藥紀錄及處置紀錄 第九節　護理紀錄 第十節　出院病歷摘要 第十一節　檢驗檢查報告及同意書 Chapter5　門診病歷與急診病歷 第一節　門診病歷首頁 第二節　初診紀錄 第三節　複診紀錄 第四節　急診病歷紀錄 Chapter6　專科病歷紀錄 第一節　兒科病歷 第二節　婦產科病歷 第三節　精神科病歷 第四節　特殊病室檢查紀錄 Chapter7　電子病歷 第一節　電子病歷的發展 第二節　電子病歷的相關規範 第三節　電子病歷的功能及設計重點 第四節　電子病歷的臨床實務運用 第五節　電子病歷的未來發展趨勢 附錄 附錄一　醫療機構電子病歷製作及管理辦法 附錄二　電子簽章法（部分條文）

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