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編輯推薦: |
《经方医学论坛》组织编写,经方大家黄煌教授审订,基层中医的经方实践之路,他山之石,可以攻玉,帮你解除同样的困惑和解悟!原汁原味的经方就在本书!
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內容簡介: |
本书乃“2012年全国经方临床应用研讨会暨经方国际论坛”交流精华,由黄煌教授审订,按照“病案记录详细,用药指征明确,临床启发性强”的标准,从142篇临床经验交流文章中精选了99篇,汇集成书。本书分为经方讲座、经方实战、经方医话、方药吟味四个专题,分别介绍了诸多临床一线医师使用经方的感悟及经验。作者既有公认的经方临床大家,也有基层的耕耘者、实践者。本书虽然多是一案一方一药,但贵在真实,贵在原创,临床实用性强,适合各级中医业者及经方爱好者阅读参考。
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目錄:
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经方讲座 (1)
经方应用的理论与实践 黄 煌(2)
以药测证在经方临床运用中的价值 史欣德(7)
甲状腺功能亢进症经方辨治 李赛美(11)
经方方证识未了 冯世纶(13)
中医人生?他山有石能攻玉 娄绍昆(21)
经方误案与临证启示 刘志龙(38)
随证治疗是中医经典用药模式 赵鸣芳(44)
也谈方证对应 黄仕沛(49)
乌梅丸临床应用心得 顾植山(58)
经方实战 (65)
黄煌教授体质辨证临证应用经验浅析 张 岩(66)
黄煌教授治疗柴归汤综合征经验 陈建芳(69)
黄煌教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验 陈建芳(73)
黄煌运用防风通圣散(汤丸)精简方治疗皮肤病经验 刘伊人(77)
黄煌教授运用经方治疗多囊卵巢综合征经验 石海波(80)
黄煌运用黄连解毒汤治疗月经过多验案 刘梦娜(84)
黄煌教授治疗小儿过敏性紫癜医案两则 薛蓓云(86)
黄煌教授运用柴归汤治疗系统性红斑狼疮经验 王 鹤(89)
黄煌教授治疗干燥症医案2例并析 徐伟楠(91)
黄煌教授运用泽漆汤治疗“疑似淋巴瘤胸腹水”医案赏析 李小荣(94)
彭景星桂枝汤验案4则 彭慕斌 彭应涛(96)
真武汤方证探析及临床应用 章秀平(98)
经方救治上消化道大出血病人1例 江鸿儒(100)
经方与中药保留灌肠疗法在儿科中的应用 王 旭(103)
经方验案举隅 刘胜忠(104)
经方验案 李淑萍(107)
经方实验录 郭大礼(108)
经方治疗妊娠恶阻三例 杨 杰(111)
学用经方小柴胡汤医案三则 蹇 峰(112)
经方发挥 田雨河(113)
经方治疗咳喘案五则 杨先波(118)
桂枝茯苓丸合四逆散治疗周围血管病一例 赵明刚(121)
经方治疗一例恐惧症体会 吕东红(123)
治验五则 何永明(124)
经方调体,养颜美容 苏方达(126)
柴胡加龙骨牡蛎汤的应用 李 雅(129)
妇科顽症用经方,圆机活法效力彰 陈青明(130)
从典型病例谈经方在当代疾病中的运用 史劳绩(133)
当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治顽固性头痛 邹 羿(135)
桂枝芍药知母汤治验一例 邹献荣(136)
感冒过汗救误两例 曾 强(137)
葛根汤验案 孙永辉(138)
产后缺乳及恶露不绝一例治验 魏明才(139)
解郁汤治疗功能性胃肠病 缪青云(141)
经方散剂临床应用举隅 潘 敏(142)
经方验案三则 苏清华(144)
经方验案五则 吕 旺(145)
经方治验5则 杨林柏(148)
经方治疗亚急性甲状腺炎2例 李宝华(151)
经方治愈全身流血癔症案 匡贤彤(152)
控涎丹治验二例 徐国彬(153)
医案随笔 崔德强(155)
医案四则 夏时炎(157)
辨方证辨体质之实验 叶志超(158)
小建中汤在儿科的应用 袁建国(159)
小柴胡汤治疗过敏性紫癜 赵 杰(161)
乌梅丸应用体会 战卫平(162)
顽固性腹痛两例 李长庆(163)
经方治疗肾脏病3案 邓 蕊(164)
咳嗽验案四则 陶方泽(166)
桂枝茯苓丸应用点滴 强 勇(168)
仲景寒热并用方临床应用举隅 刘志刚 柴程芝(171)
十二指肠间质瘤术后反复呕吐治验 陶方泽(177)
误案二则 周 捷(178)
经方验案三则与思考 王晓军 詹利辉(179)
头痛验案三则 高万峰(183)
乌梅丸验案四则 张继杰 王志文(184)
柴胡龙骨牡蛎汤治疗神经性皮炎 何运强(185)
麻黄连翘赤小豆汤在皮肤科的治验和方证体会 潘永年(187)
经方辨治腰椎间盘突出症 曹吉宪(189)
经方模拟诊室医案1:经方治疗胃炎几则验案 石薇薇(192)
经方模拟诊室医案2:经方治验三则 张玲玲(194)
经方模拟诊室医案3:四逆散治疗便秘的体会 陈广东(195)
经方模拟诊室医案4:荆芥连翘汤治疗痤疮案 苗婷婷(196)
经方模拟诊室医案5:大柴胡汤治疗腹胀的体会 周思颖(197)
经方模拟诊室医案6:小青龙汤应用小案一则 郝婷(199)
经方医话 (201)
浅谈学用经方的几个要点 刘婷婷(202)
学习黄煌教授学术思想的心得体会 孟召强(205)
古今录验续命汤临床应用体会 储春龙(206)
从临证病案看瞑眩反应 黄 波(207)
经方诊疗思维浅谈 毛科明(209)
黄煌教授“方-病人-学说”简介 杨 杰(212)
日本昭和时期古方派的分歧 杨大华(220)
论经方与时方临证思维的比较 温兴韬(224)
四逆散医话二则 张家鹏(229)
附子汤合桂枝甘草汤临证应用一得 徐 苏(230)
跟黄师侍诊抄方杂记 黎崇裕(231)
从乌梅丸治疗口腔溃疡体会经方方证辨证 贾永华(234)
诊疗杂记 黎崇裕(236)
两例闭经案 王建华(238)
经方临床偶得 娄莘杉(238)
经方治验随笔 张玲玲(241)
经方外用20年 马志坚(242)
方药吟味 (245)
岳美中与延年半夏汤 张 学(246)
柴归汤临证得失 王晓军(248)
浅谈金匮下瘀血汤运用体会 王林森(250)
再谈经方的用量 姜宗瑞(251)
黄师退热汤的临床应用 黎德育(255)
肠梗阻治疗经验浅谈 刘西强(258)
小青龙汤治疗年高体弱、婴幼儿咳喘的经验 凌贺楠(260)
后 记 (262)
经方论剑录2——经方医学论坛临床经验交流精华
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內容試閱:
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南京中医药大学 黄 煌
中国传统医学中,最具有科学性,最容易传承,也最应该传承的部分,是经方。究其原因,其一,经方疗效不容否定。服用大青龙汤,麻黄用6两,你能不出汗心悸?如果服用大承气汤,能不腹泻?其二,经方的疗效最容易重复。麻黄汤、白虎汤、四逆汤不知已经服用了多少年,不知救治过多少人,已经无法计数。《伤寒论》流传了千余年,其中的配方不仅中国人用,韩国人、日本人用,现在欧美人也在用。疗效不能重复,他们能用吗?
那么,为何现在用经方的医生不多呢?有三种可能:一是不敢用。经方是双刃剑,对治病有效,误用非但无效,还能伤人。与其担风险,不如不用。二是不想用。经方味少药贱,往往病人以贱而轻视,不如开大方,既取悦于病家,又增加经济效益,何乐而不为?三是不会用。用经方须熟悉药证、方证,最好有专门传授,并加上细心体会,其经验性及实践性极强,若仅懂一些所谓功效方义,往往貌合神离,难以有确切疗效。我以为,第一、二种人不是很多,更多的是第三种人。让大家了解经方,运用经方,是振兴中医的当务之急。
下面,我就经方应用的几个关键词谈谈本人的体会。
一、方证
方证是用方的证据。证据的构成,一是病名,二是体质。换句话说,方证是病与人的结合体。大柴胡汤的主治疾病范围,依次是胰腺炎、胆石症、胆囊炎、反流性胃炎、高血压、高脂血症、支气管哮喘伴有感染等,但仅仅这个还不够,还要加上体质的参照系。大柴胡汤体质,应该是营养状态中等偏上、上腹部充实有力、大便干结等。半夏泻心汤主治的是消化道疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。其体质的参照系为营养状况较好偏上,患者有心烦不安、睡眠障碍、舌苔黄腻等。炙甘草汤证的主治疾病范围为心律失常、贫血等,但对体质的要求比较高,羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态多见于大病以后,或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的心悸感,并可伴有期前收缩或心房、心室颤动等心律失常。病名的诊断是解决经方应用的有效问题,而体质的辨明可以解决经方应用的安全问题。所以,讲方证必须考虑病名与体质两个部分。
关于经典方证。经典的方证虽然已经强调了病与人,但不是很全面,不是很清晰,比较简略。大柴胡汤证仅仅提及“心下急”“心下按之满痛”而已,这是胆胰疾病发病时的主要症状。半夏泻心汤仅仅提及“呕而肠鸣,心下痞”,是消化道症状。炙甘草汤证,原文仅仅是“伤寒,脉结代,心动悸”,而对体质瘦弱等全身状态阐述不清。还有如黄连阿胶汤证的“心中烦,不得卧”,仅仅是对患者的全身症状作了描述,但对疾病则没有交代。根据临床报道来看,应该是以便血为特征的传染病,或肠伤寒导致的肠穿孔,或菌痢,或肠炎,也可能是子宫出血。而三黄泻心汤仅仅是“吐血、衄血”的症状,在临床上应用范围相当广泛,各种传染性疾病、感染性疾病、出血性疾病、精神神经系统疾病都可应用本方。
所以,现在的经方应用研究只能以经典原文作为依据,应进一步搞清有效、安全应用经方的范围,即此方对哪些现代疾病有效?对哪些体质比较安全?这就是方证的现代阐述。
方证必须相应,这是经方临床取效的重要原则。历代经方家无不在此着力。
二、药证
从本质上来说,方证与药证,两者本无区别,同属一门。所以,宋代伤寒家朱肱说过:“药证者,药方前有证也。”药证与方证是合称的。考虑到中医用药的习惯,我还主张分论。复方的主治称为方证,单味药的主治称为药证。比如,桂枝主治气上冲,芍药主治急痛,葛根主治项背强痛而下利者,黄芪主治汗出而肿、肌无力者,黄芩主治烦热而出血者。了解药证的好处在于以下几点。
一是可以更清楚地理解方证。比如四逆散,方中柴胡、甘草治疗往来寒热、胸胁苦满,枳实、芍药治疗痞痛,芍药、甘草则治疗腹痛、脚挛急,所以,四逆散能够用于四肢冷、腹痛腹胀者。又比如同样是治悸的配方,药证不同,其所主治的悸也不同,如黄连、黄芩治烦悸,桂枝、甘草治动悸,龙骨、牡蛎治惊悸,半夏、茯苓治眩悸,人参、麦冬、阿胶、甘草治虚悸。
二是便于加减。日本的近代汉方家多使用中成药的仲景方,这样,他们的目光往往停留在方证的层次,就缺少变化。这就是徐灵胎先生所谓的“有方无药”的毛病。仲景书中,许多方证条文下均有加减法,不加减则不容易取得最佳的临床疗效。而要正确地加减,就必须了解每味药物的主治,也就是药证。
三是能组合新方,而且不离经方精神。本人的四味健步汤(芍药、牛膝、石斛、丹参)就是根据药证的思想创制出来的。我的八味逐瘀汤就是根据药证对血府逐瘀汤进行修正后得来的。
三、方根
方根,就是配伍结构,大致是两味药以上的常用组合,这是经方中最富有魅力的部位。古人用药,本是单味,后来逐步发展了,知道复方可以提高疗效,可以减轻不良反应,可以矫味,于是有那么多的处方发明。比如干姜、细辛、五味子是小青龙汤的核心,咳逆、上气、吐清痰时必用;柴胡、甘草,治疗寒热往来时必定使用,如从小柴胡汤原文的加减法就可以看出这个结构。附子、干姜、甘草治虚寒证,黄连、黄芩治烦热而心下痞,枳实、芍药治腹痛便秘,大黄、桃仁、桂枝治少腹痛、便秘,半夏、厚朴治腹满呕吐等。
四、用量
经方用药,极为重视用量。这是因为存在量效关系。
附子——麻黄附子细辛汤用于温经散寒,附子用一枚;大黄附子汤治胁下偏痛,附子则用三枚。附子量越大止痛越明显。
黄连——大量除烦,方如黄连阿胶汤,量至4两,治疗“心中烦,不得卧”;而小量除痞,量仅1两,方如半夏泻心汤。
芍药——大量(6两)治挛急,方如芍药甘草汤;小量(3两)和营卫,方如桂枝汤。
厚朴——大量(8两)治腹胀满,方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物汤;小量(2~4两),治咳喘、咽喉不利,方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。
大黄——大量(4~6两),治腹痛便秘、其人如狂,配枳实、厚朴、芒硝、甘遂,方如大承气汤;小量(1~2两),治身热、发黄、心下痞,吐血衄血,配黄连、黄芩、山栀子、黄柏,方如泻心汤,茵陈蒿汤;中量(3~4两)治少腹急结、经水不利,配桃仁、牡丹皮、水蛭、土鳖虫,方如桃核承气汤、抵当汤。
经方的绝对剂量目前说法不一,教材通行折算为一两=3g,而柯雪帆认为一两=15.6g,日本药局方则以一两=2g算。所以,我比较强调相对剂量,即方剂中各味药物用量的比例。关于药物的绝对量我们总结了仲景的用药经验,反映出汉代以前用药的趋势,而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小无疑受到药物绝对量的影响,但方剂整体功效的发挥必然受到药物间剂量比例的影响。例如,桂枝汤中桂枝、芍药之比为1∶1,为调和营卫剂,而桂枝、芍药的比例调整为1∶2,则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻黄、桂枝比例为3∶2,则发汗作用并不强,仅治身痛、无汗而喘等,而麻黄、桂枝比例为3∶1的大青龙汤,则具有强烈的发汗作用,仲景不仅说明“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉”,而且在方下又强调“一服汗,停后服。若复服,汗多亡阳”。可见剂量的变化对方剂的功效发生了相当大的影响。
五、原方与加减
我主张使用经方原方,不仅效果好,而且便于总结提高。尤其是初学经方,更应该用原方,这样才能学好经方。本人临床使用半夏泻心汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,经常是原方。什么时候需要加减呢?这很难说清楚。一般来说,有以下两条原则。
第一,病同,人不同,要加减。比如,大柴胡汤治疗高血压病、高脂血症、肥胖、胆石症、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、发热伴淋巴结肿大等,可以根据体质的强弱来调整配方,一般也就是根据大便形状调节大黄的用量或炮制,根据腹胀腹痛的程度决定枳实、芍药的用量。
第二,主病同,夹杂症不同,要加减。比如用五苓散时,常视病情不同,有柴苓汤用于肿瘤术后的调理;茵陈五苓散治疗肝炎后肝硬化的肝功能长期异常、白球蛋白倒置;加猪苓汤治疗代谢性疾病、泌尿系统疾病。
如何保证经方在加减后的疗效?我的经验如下。
第一,根据经典加减法。如用小柴胡汤治疗迁延型咳嗽,我常加五味子、干姜,其方法即源于《伤寒论》原文。
第二,根据方根衍化。比如桂枝茯苓丸加大黄,因为桂枝茯苓丸中有桂枝、桃仁,再加大黄,即可衍化为桃核承气汤。半夏泻心汤加大黄,即因为原方中已经有黄连、黄芩,加大黄即衍化为泻心汤。同理,大柴胡汤中可加黄连。
第三,是根据药证和后世用药经验。如桂枝茯苓丸加牛膝治疗腰痛、小腹痛。小柴胡汤加桔梗、石膏治疗扁桃体炎、急性咽炎。
六、剂型
汤剂是最常用的经方剂型,其主要优点是可以根据不同的患者、不同的病情及时调整配方,而且取效较快。但汤剂的煎煮法应该讲究。张仲景的煎煮法,规矩就很多,有主要药宜先煎者,如炙甘草汤“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服”,酒、水合为十五升,煎取三升,是将药汁浓缩成稀膏,非用慢火久煎莫得。小柴胡汤、半夏泻心汤是需要再煎浓缩的。茵陈蒿汤先煮茵陈。大承气汤后下大黄。还有特殊煎服法的,如大黄黄连泻心汤须麻沸汤渍,须臾绞去滓。乌头汤、乌头桂枝汤都是先用蜜煎乌头,再合其他药味煎煮。
单一的汤剂其治疗范围是有局限的。当年徐灵胎先生曾尖锐地批评过“只以一煎方为治”的时弊。张仲景就不仅仅用汤药,还用丸、散等剂型,如乌梅丸、麻子仁丸、四逆散、当归芍药散、五苓散等。剂型的确定应当根据病情的需要,这里面离不开传统的经验,尤其是经典著作的经验。
煎膏剂在江南民间很流行,多用于冬令进补。这种剂型适用于慢性病的调理,比如炙甘草汤、温经汤都可以使用煎膏剂。这种剂型便于入口,便于服用。丸剂的加工目前不是很方便,但是可以代之以胶囊剂,也很方便。如泻心汤就可以装胶囊服用。
七、疗效的判定
经方的疗效,主要看以下三方面的变化。
一是客观指征的变化。比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔由厚变薄等。如桂枝汤服用以后的“遍身微似有汗”,大陷胸汤服用后的“得快利”,通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外,现代临床理化指标也应重视,如大柴胡汤与淀粉酶、血脂水平,泻心汤与血小板数的增减,半夏泻心汤与幽门螺杆菌等。主要是根据疾病检测其相关理化指标。
二是自我感受的好转,如食欲增加,胸闷消失,咽喉异物感消失,情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准,因为经方的方证大多以自我感受为依据,如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”,小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。
三是生存质量的提高以及寿命的延长等。
对经方的疗效指标,需要医患双方共同商定,医生要认真倾听患者的主诉,了解患者就医的动机和目的,了解患者目前最痛苦的症状,最迫切的愿望,最需要医生给予解决的问题,然后根据对疾病及体质的判断,根据经方应用的临床经验和报道,遵循临床应用经方的证据,对经方的预期效果作出预测,即服用经方有无效果?有何种效果?疗程多长?有无不良反应?然后与患者进行沟通,达成共识以后,就能做到互相配合,在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效的判断。经方应用的难度也在这里。
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