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【习题精选】与【题解精析】 第八章 脏腑辨证 【要点精讲】 第一节 心与小肠病辨证 第二节 肺与大肠病辨证 第三节 脾与胃病辨证 第四节 肝与胆病辨证 第五节 肾与膀胱病辨证 第六节 脏腑兼病辨证 【习题精选】与【题解精析】 第九章 其他辨证方法 【要点精讲】 第一节 六经辨证 第二节 卫气营血辨证 第三节 三焦辨证 【习题精选】与【题解精析】 下篇 综合运用 第十章 诊断综合运用与病历书写 【要点精讲】 第一节 诊断思路和方法 第二节 病历书写 【习题精选】与【题解精析】 模拟试卷A 参考答案 模拟试卷B 参考答案 內容試閱： 第一章　望诊 【要点精讲】 望诊内容（图11） 神――神情、面色、目光、形态色――面部和全身皮肤的颜色和光泽 全身望诊 形――形体强弱、胖瘦、体质形态态――动静姿态和异常动作头面――囟门、头发、面肿、口眼?斜五官――目、口与唇、咽喉 望诊 局部望诊躯体――颈项、胸胁、四肢二阴――前阴、后阴皮肤――斑疹、白、水疱、疮疡 望排出物――痰、涎、呕吐物、二便望小儿食指络脉――浮沉、色泽、形态、长短望舌――舌质、舌苔 图11　望诊内容示意图 第一节　全身望诊 全身望诊是在诊察患者时，首先对患者的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察疾病打下基础。 1.望神　是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。望神的意义是了解精气的盛衰、气血的盈亏及脏腑功能状况，进而判断疾病的有无、轻重及预后的吉凶。望神的范围涉及神志、面色、表情、目光、形态、呼吸等多方面，要点在于眼神、神情、色泽、体态。神主要有四种表现形式，即得神、少神、失神、假神（表11）。此外有神乱，指神志失常，主要包括焦虑恐惧、狂躁不宁、淡漠痴呆和猝然昏倒等（表12）。 表11　得神、少神、失神、假神鉴别表 得神 少神 失神 假神 临床表现 眼神神情面色体态 两目灵活，明亮有神神志清楚，表情自然面色荣润，含蓄不露肌肉不削，动作自如 两目晦暗，少动乏神精神不振，思维迟钝面色少华，暗淡不荣肌肉松软，动作迟缓 两目晦暗，瞳神呆滞精神委靡，意识不清面色无华，晦暗暴露大肉已脱，动作艰难 两目忽转亮，但浮光外露虽神识转清，但烦躁不安虽似有华，但泛红如妆久病卧床，忽思活动 （续表） 得神少神失神假神 临床　正气未伤，脏腑未衰，　正气不足，脏腑气　正气大伤，脏腑衰败，　精气衰竭已极，虚阳意义病情较轻，预后较好弱，病轻，预后较好病情危重，预后不良外越，阴阳欲将离决 表12　神乱的临床表现及意义 临　床　表　现临　床　意　义 焦虑恐惧　时时恐惧，心悸气促，不敢独处一室脏躁――心胆气虚狂躁不安　狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，狂病――痰火扰心、邪热扰心、瘀血蒙蔽心神不避亲疏淡漠痴呆　精神抑郁，神识痴呆，表情淡漠，喃喃自语，癫病、痴呆――痰蒙心神、先天禀赋不足哭笑无常，悲观失望猝然昏倒　突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，两目上视，痫病――肝风夹痰，闭阻清窍醒后如常 2.望色　是通过观察患者全身皮肤色泽变化以诊察病情的一种方法，临床一般以望面部色泽变化为主。观察面部色泽对于疾病的判断具有十分重要的意义，可归纳为判断气血盛衰，识别病邪性质，确定病变部位，预测疾病转归。望面色要注意辨别常色和病色（表13）。病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别提示不同脏腑和不同性质的疾病。青色主病见表14，赤色主病见表15，黄色主病见表16，白色主病见表17，黑色主病见18。“望色十法”，是清代医家汪宏根据《内经》理论，总结自己临床经验提出的十法，即浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭（表19）。 表13　常色、病色鉴别要点 概念特　点分类及意义 常色　人在生理状态时的　明润――光明润泽，提示精气充盈面部色泽　含蓄――隐含不露，提示精气内含而不外泄 病色　人体在疾病状态时　晦暗枯槁，提示精气虚衰的面部色泽变化 　鲜明暴露，提示真脏色外露 表1 4　青色主病 主　病 表现 机理 寒　证痛　证瘀　血惊　风 青黑色淡青色或苍白色青紫色眉间、鼻柱、唇周色青 寒主收引，经脉拘急，血行不.气道不通，气血阻滞瘀阻血脉风气通肝，肝失疏泄，气血不. 　主色――面色、肤色终身不变者　客色――面色、肤色随生活条件的变动而发生相应变化 　善色――五色光明润泽者，提示脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，预后良好　恶色――五色晦暗枯槁者，提示脏腑衰败，胃气已竭，预后不佳 表1 5　赤色主病 主　病 表现 机理 热　证戴阳证 实热证――满面通红虚热证――两颧潮红两颧泛红如妆 热则血行加快，络脉血液充盈热则血行加快，络脉血液充盈虚阳外越 表1 6　黄色主病 主　病 表现 机理 湿　证虚　证 面黄而垢阳黄――黄如橘色阴黄――黄如烟熏淡黄消瘦淡黄浮胖 湿邪阻遏，气血受困湿郁发黄湿郁发黄生化之源不足，荣血亏虚水湿失运，阻遏气血 表1 7　白色主病 主　病 表现 机理 虚证寒证脱血夺气 气虚――面色淡白阳虚――面色白血虚――面色淡白黄瘦面色苍白突然苍白，伴冷汗淋漓 推动无力，气血不充推动无力，气血不充营血亏虚，不能上荣寒凝血脉，血不上荣阳气暴脱，气血不荣 表1 8　黑色主病 主　病 表现 机理 寒　证肾　虚水饮病血瘀证 面色黧黑肾阳虚――面色黧黑肾阴虚――黑而干焦眼眶黑面色紫黑，肌肤甲错 血失温养，血行不.阳虚火衰，水寒不化，浊阴上泛阴虚内热，虚火浊阴，机体失养肾虚水泛，气血受困瘀阻经脉 表19　望色十法内容简表 十　法表现意义动　态　变　化 浮显于皮肤之间表证由浮转沉――由表入里沉隐于皮肤之内里证由沉转表――由里出表清清明色舒阳证由清转浊――阳病转阴浊浊暗色惨阴证由浊转清――阴病转阳微浅淡虚证由微转甚――因虚致实甚深浓实证由甚转微――由实转虚散疏离色开新病由散转抟――病邪渐聚抟壅滞色闭久病由抟转散――病邪渐解泽气色润泽轻病由泽转夭――血气渐衰夭气色枯槁重病由夭转泽――精气来复 　3.望形体　是观察患者形体的强弱、胖瘦、体质特征和异常表现来诊察疾病的方法。望形体的内容包括望强弱胖瘦（表110）、体质形态（表111）。表110　形体强弱胖瘦的临床表现和意义 临　床　表　现临　床　意　义 强　骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽　内脏坚实，气血旺盛，预后良好弱　骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥　内脏脆弱，气血不足，预后较差胖　体胖能食，肌肉坚实，神旺有力　形气有余，属精气充足，身体健康 　体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力　形盛气虚，属阳气不足，多痰多湿瘦　体瘦颧红，皮肤焦干　阴血不足，内有虚火 　久病卧床不起，骨瘦如柴　脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危 表111　体质形态的临床表现和意义 临　床　表　现临　床　意　义 阴脏人　体型矮胖，头圆形，颈短粗，肩宽短圆，多后仰　阳虚阴盛，患病易从阴化寒阳脏人　体型瘦长，为长形，颈细长，肩狭窄，胸狭长平坦，多前屈　阴虚阳盛，患病易从阳化热阴阳平和之人　体型介于两者之间　阴阳平衡，气血调和 4.望姿态　是观察患者的动静姿态和异常动作来诊察疾病的方法。望动静姿态见表112、望异常动作见表113。表112　动静姿态的异常表现和临床意义 异　常　表　现临　床　意　义 坐坐而喜仰，喘粗痰多肺实气逆坐而喜伏，少气懒言肺虚体弱 卧但坐不得卧，卧则气逆肺胀或水饮停于胸腹但卧不得坐，坐则昏眩气血大虚卧时面向外，躁动不安，身轻自转属阳、热、实证卧时面向内，喜静懒言，身重难转属阴、寒、虚证仰卧伸足，掀去衣被属实热证蜷卧缩足，喜加衣被属虚寒证 立站立不稳，伴见眩晕肝风内动不耐久站，站时需依靠他物支撑气血虚衰 走以手护腰，弯腰曲背，行动艰难腰腿疾病行走时身体震动不定肝风内动 表113　常见异常动作的临床表现和意义 临　床　表　现临　床　意　义 睑、面、唇、指不时颤动热极或血虚、阴虚生风项背强直，两目上视，角弓反张小儿惊风、破伤风、痫病猝然昏倒，不省人世，半身不遂中风肢体关节疼痛或软弱，行动不便痹证、痿证儿童手足状似舞蹈，挤眉眨眼，不能自制气血不足，风湿内侵第二节　局部望诊1.望头面　包括望头部和望面部。 （1）望头部：重点要注意头的外形、囟门、头发。头形可有过大、过小、方形的不同（表114）。囟门有前囟与后囟，前囟于出生后12～18个月完全闭合，后囟于出生后2～4个月闭合，囟门的异常表现及临床意义见表115。头发可反映肾气的强弱和精血的盛衰。主要观察发的色泽、疏密及有无脱落（表116）。 表114　头颅的异常表现及临床意义 异　常　表　现 临　床　意　义 头形过小、囟门早合，伴智力低下头形过大、面小，伴智力低下方形头颅 先天不足，发育不良先天不足，水液停聚肾精亏损或脾胃虚弱 表115　囟门的异常表现及临床意义 异　常　表　现临　床　意　义 囟填囟门高突实证――火邪上攻、脑髓有病或颅内水液停聚囟陷囟门凹陷虚证――吐泻伤津或精气血不足解颅囟门迟闭佝偻病――肾气亏虚或脾胃虚弱，发育不良 表116　头发的异常表现及临床意义 异　常　表　现临　床　意　义 色泽发黄干枯精血亏虚异常须发早白肾虚、劳神伤血或先天禀赋不足小儿头发稀疏黄软、生长迟缓小儿头发稀疏不匀 肾精亏损，后天失养小儿枕后发稀小儿发结如穗、枯黄无泽，伴面黄肌瘦疳积脱发头发稀疏易落伴眩晕健忘，腰膝酸软肾虚头发易脱伴头皮瘙痒，多屑多脂血热化燥或兼痰湿片状脱发如圆形或椭圆形“斑秃”血虚受风或紧张焦虑头顶脱发“顶秃”劳伤精血或先天遗传 （2）望面部：重点是面肿、口眼?斜的意义（表1 17） 。 表1 17　面部形态的异常表现及临床意义 异　常　表　现 临　床　意　义 面肿腮肿 　颜面浮肿，伴小便不利　颜面红肿灼痛，按之退色　以耳垂为中心肿起，边缘不清，局部灼热疼痛　颧下颌上耳前红肿，伴寒热、疼痛 水肿病血热壅盛或感染时疫痄腮发颐 （续表） 临　床　表　现 临　床　意　义 口眼? 斜 　患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不闭合，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜 风邪中络 　口眼?斜伴半身不遂，舌强言謇 中风 2.望五官　包括望目、耳、鼻、口与唇、齿与龈、咽喉等，其中望目、口与唇、齿与龈、咽喉是重点。 （1）望目：可以诊察脏腑精气的盛衰，是四诊的重要内容之一。目部的脏腑相关部位，即两眦血络属心，称为血轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；瞳人属肾，称为水轮；眼胞属脾，称为肉轮（表118）。望目的主要内容包括目神、目色、目形、目态（表119）。目神在望神中介绍。 表118　目部的脏腑相关部位 目　部 五　轮 分　属　脏　腑 瞳人黑睛目胞白睛目眦及血络 水轮风轮肉轮气轮血轮 肾肝脾肺心 表1 19　目的异常表现及临床意义 异　常　表　现 临　床　意　义 色泽外形动态 目赤肿痛白睛发黄目眦淡白目胞色黑晦暗目胞浮肿眼窝凹陷眼球突出瞳孔缩小瞳孔散大瞪目直视戴眼反折斜视昏睡露睛眼睑下垂 实热证黄疸血虚肾精亏耗或命门火衰水肿先兆或水肿伤津、气血不足或精气衰绝肺胀、瘿瘤中风、药物中毒精气衰竭、颅脑外伤或药物中毒精气将绝或瘿瘤肝风内动肝风内动、先天发育不良、外伤脾气亏虚脾肾亏虚、脾气虚或颅脑病、外伤 （2）望口与唇：可诊察脾胃的病变。主要是观察其色泽、外形、动态（表120）。

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