第六章个案：焦虑心脏病发作的亮亮
分析TAT的个案面临诸多的困难。第一,把叙述出来的TAT故事转换成文字,这个工作量很大。第二,进行分析时,不像罗夏墨迹测试那样有现成的模式可以套用。TAT分析过程非常直观,明确说明哪个部分用哪个操作过程十分困难。第三,更深刻的是在TAT解释的过程中,言语化之前,对故事的意象的品味是一个内化的过程,这个过程和中间的一些细节是无法用文字表述的。第四,文字化后的TAT故事,由于缺少了从来访者的语调和说话气氛这些非言语的过程中得到的信息,就像让人品尝已经失去香味的咖啡一样。
即使有这些难点,在能力允许的范围内,我们也要尽可能地努力说明通过TAT故事分析出的含义。我们在这里介绍相关人格分析和TAT面试回顾配套的个案。
1TAT反馈的目的
为什么要回顾测试的结果,目的何在呢?
心理测试是引出来访者内心世界，同时也是共同观察那个世界,明确来访者对自己的世界是怎样认识的手段。基于为了治疗目的理解来访者进行TAT测试分析的观点,正说明了这点。
当然,施行TAT测试的目的,对心理咨询师而言是为了得到对帮助来访者有用的信息。对来访者也一样,他们能从叙述出的TAT故事中,了解自己的内心世界,洞察自己的人格。如果能够这样的话，那么就达到了使用TAT测试的治疗目的。
根据我们的经验,接受TAT测试,使之成为了解自己的契机,明确认识至今为止模糊不清的自我,很多学生和来访者都有这样的经验和体会。至今为止很多来访者只叙述了身体的病症,并没有面对自己内心,以接受TAT测试为契机说出自己内心的想法,而进一步认识自己的过程,这样的情况很多。对接受心理临床训练的学生而言也能促使他们更加深层次地了解自我。
当然TAT反馈,不仅仅是为了得到这些效果。实施TAT测试本身,就是为了共同地理解和接受来访者的世界,确认或者说至少了解来访者。当然作为实施测试原则,对测试中获得的理解,回馈给来访者,这是理所当然必不可少的。
回馈给来访者,不是说要把TAT测试中分析出的所有信息都回馈给来访者，至少要控制在来访者能够接受的范围之内。关于这一点,在以下的TAT回顾原则和方法中会介绍到。
2TAT回顾的原则
有可能在读了个案中的回顾咨询记录后,感觉这只是在阅读对方叙述的TAT故事而已。实际上并非如此,我们是在品味TAT故事中展示的人物特征、情境和氛围,并留下了对来访者描述的情节的意象。
另外也可能有人质疑这不是什么都没分析吗?确实,没有所谓的分析和解释。只是使TAT故事世界中的总体结构更丰富地表现出来,并且明确故事中的重要的人物特征,反复出现的状况以及来访者处理问题的模式和故事气氛。总之,与其说是对故事进行分析和解释,不如说是使故事本身表达得更加明确。
在反馈TAT故事的时候,一定不要使用专业术语和抽象的词汇,要使用来访者自己采用的描述方法和词汇。因为这项工作是为了帮助来访者确认心中对自身世界的认识。
反馈TAT时,测试者不要把分析到的结果就那样直接地告诉来访者。这种专业式的咨询本身,就构筑了一种测试者高高地凌驾于来访者之上,来访者成了测试专家的依赖和附属方。这破坏了和来访者一起确认内心世界的平等的姿态。另外,心理测试不是占卜也不是猜谜。不要和来访者说你是什么什么样的,你将来会成为什么什么样等等。
接受TAT回顾咨询的来访者,心中会有讨厌的东西,恐惧的东西,自身隐藏的东西,不希望看到的东西,他们对那些东西也许会被直接说出来而感到紧张和不安。另外,自己的内心被测试者分析,来访者心中拥有自己被别人如何看待的好奇。另一方面,来访者认为自身不具有的特征和内心活动,即使把它们指出来,他们听了之后也不会认同,并表示拒否。甚至使用专业术语说出分析得到的结论,大多也只会以不被认可而告终。
反馈TAT时采取的态度,是“在这里叙述出来的故事,是你的内心世界。让我们一起来体会一下吧”这样的态度,决不是把TAT故事作为分析解释的对象,而是一种一起来体会来访者用自己的语言描述出来的意象世界这样的态度。以这样的态度为基础,“首先,来看一下这个意象世界有怎样的结构和特征吧。然后,让我们一起来好好体会一下。在此基础上,请你告诉我,对这个意象世界你自己是如何体会的呢?”总之,以从这个TAT故事的意象中,感受到什么,联想到什么这样的提问形式进行回顾。
这个反馈TAT的过程,和基本的心理治疗的过程是一样的。无论如何,在来访者当前可以感受到的范围内,以来访者自身的认识问题的方法,和来访者一起认识他／她的独特的意象世界。这些基本结构中,TAT故事展示的意象,是来自于来访者内心世界强烈的羁绊而产生的,在意识到这个的基础上和来访者一起感受TAT故事。但是,测试者不要立刻就把故事和来访者的内心联系起来,或者说测试者或者咨询师不要采取试图把他们马上单纯联系起来的主观态度。在来访者自身可以认识的范围内,能够使TAT故事意象和来访者的内心联系起来的话,心理治疗就有了意义。因此,一边回顾TAT故事意象,和各个TAT故事的特征,来访者把其中的一些信息和自身的内面联系起来,也会有毫不在意地说出来的时候。毫不在意地说出,不是由测试者一个人说出,而是来访者自己说出,这就是在体会的过程中再次进行确认。在这个过程中,如果来访者把一部分信息和自身联系起来的话,测试的效果就达到了。以联系为契机,引出来访者的联想,能够和自己内心进行沟通理解就可以了。能够把所有的TAT故事意象和自己内心进行沟通,如果拥有这样的能力的话,也就可以不必接受治疗了；也就是说可以结束治疗了。另一方面,也有想要从理论方面进行解释和分析的来访者,这个反而会妨碍来访者的自省和自我洞察。而把意象当作影响，实事求是地感受,则更能触发对自己内心的观察和觉悟。
3TAT回顾的方法
I回顾的准备
① 预先准备来访者叙述的TAT故事的文字誊写副本,一份交给来访者，一边看着TAT故事材料一边进行讨论。
② 测试者预先将所有的20个TAT故事的情境、氛围、人物的特征、故事怎样展开在头脑中留下意象。把所有故事的特征关键词预先记为笔记的话会更方便。
③ 采用“串联”的操作顺序,把情境、人物、氛围共通的故事归类,从测试这些归类的故事,可以得出来访者的基本人格相关构造的主要框架。
II回顾面试的方法
① 基本方法是,一个一个回顾TAT故事中的场面进行体会,和来访者共同体会意象和氛围。实际上,这个过程在实施TAT测试的过程中已经和来访者一起进行过。
② 另外,不仅是一个一个的场景,举出若干个共通的场景,一起体会和品味很重要。而且,要明确提出那些共通的故事情境中的特征关键词。不仅是同样意义的关键词,还有相反意义的关键词。通过这个过程,那些情境和登场重要人物的主要基本结构就会自然地鲜明起来。这时候,不是一开始就急着说出关键词,而是在体会一个一个故事的过程中,有了足够的认识后再提出关键词,这样的方式比较合适。另外,不宜用断定式“是什么什么”这样的解释,更建议采取“在某某方面,很相似吧”,“这样的词汇经常出现啊”,“这个女性和那个女性具有完全相反的特征吧”这样婉转的方式说出。这个和箱庭沙盘疗法相似,和来访者一起体会箱庭作品的态度一样,不是为了做出解释分析,而是为了指出某种意象的结构特点。
③ 指出故事的特征时,实际上总是在传达一个“这里似乎和你很像啊”这样的信息。也就是说,一边以TAT故事为重点进行回顾,一边在面谈时传达一种在某些地方“这是你叙述出的你的世界吗?是不是有点像你的思维方式和做法呢?”这样的信息。
④ 表达并指出了上面叙述的信息之后,直接向来访者提出诸如:“你感觉怎么样?”,“自己感觉到了这些吗?”,“试着联系你的母亲或者父亲表达一下怎么样?”这样直接面对来访者内心的意象和相关羁绊的问题。通过这样的方式,可以自然地使来访者看到自己的内心,说出联想到的和注意到的事物。这样的过程,可以使来访者对一些模糊的事物认识得更明确,再次确认一些无意识中联想到的内容。
⑤ 有时随着上面过程的顺利展开,来访者渐渐地以TAT故事为契机,说出自己的经历和心中的想法,达到很好的治疗效果。但是,也不一定。在对来访者而言不合适的时候,即使指出那些应该被承认的信息，但也有无论如何也无法接受的情况。这个时候,顺其自然地探讨其他方面的内容就可以了。或者,“还有那样的事啊?”,“还有这样的特征啊?”,等等不深入下去暂时放在一边即可。在回顾面试结束之后,下一步深入到心理治疗中,很多时候会突然意识到“啊,原来是那样啊”。认为反馈TAT是万能的,足以解决所有问题,这样的焦躁和急于求成的心态是很不对的。
⑥ 言语措辞,一定要避免断定式的口吻。进一步说,是不能进行断定。在对故事意象化,仔细品味的过程中,不能思考得太绝对,只能模糊的思考,只能使用“似乎”,“感觉”,“这（那）样的氛围”这样缓和的语言。
⑦ 另外,在品味一个个TAT故事时,无论如何要使用来访者的词汇,不要使用咨询师自己的词汇。这是因为来访者的世界蕴含在来访者自己的语言中，一旦转换成咨询师自己的词汇,理解就可能发生偏差。但是,在说明来访者故事的结构和特征时,一定要用敏锐准确的词汇概括。通过使用的描述词汇,使来访者的故事结构变得鲜明,也就是说重要的是把握“模糊”和“明确”度。
⑧ 故事的回顾,没有必要对所有的TAT故事都进行一遍。只要对基本的相关人格构造中的重要部分进行回顾就可以了。故事回顾当然也不是从头到尾读一遍,一板一眼地像进行测试报告那样解释。反而,回顾过程中和来访者的谈话,是治疗过程中的重要部分。不明白的东西,模棱两可的东西也可以暂时放在那里。勉强的解释比肤浅的解释更加不好。随着咨询过程的深入,会出现“啊,那样啊,原来是那样啊”这样的略加思考突然明白的情况。测试者／治疗者也不是一定要什么都弄明白的。反馈TAT故事的过程,是一个一起确认来访者内心的旅行过程。
4反馈TAT故事的作用和有效范围
亮亮,以及后面要接触到的小梅这两个个案的共同之处是来访者都处在22—24岁的青年期,有贫血、心脏病症状发作和对它的恐惧,经常伴有37度5的低烧。对他们来说,重要的是能否具有维持和谐的人际关系和继续工作学习的能力。
在咨询中，经过TAT测试，这两个例子的共通特征是心理健康程度提高了。这种所谓的心理健康体现在,第一次咨询时就建立起了比较稳定的咨询关系。虽然咨询的起因是自己的身心疾病,但对自己的一些内心情况也可以畅所欲言,在情感方面也变得丰富了。甚至不能忽视智慧得到了提高，超出了一般人的水平。
另外通过TAT故事,我们可以很容易地体会到故事的内容没有什么特别长的或者特别短的,结构上也没有特别夸张的,变得直率易懂。他们结合着自身体验,把它和图版特性互换,叙述出结构合适的故事。
结合以上所述,从来访者的角度来考虑,可以看出反馈TAT故事具有以下的作用和有效范围。
这两个来访者,一开始都是不知道如何看待自己身体上的病症和不知道如何通过自己的内心来看待自己。但是,施行TAT测试后,在回顾TAT故事的过程中,触发他们开始认识自己的内心,和看到自己充分具备认识自己内心的潜在能力,可以说这些都是回顾TAT故事过程中出现的治疗效果。当然他们都是咨询过程中容易和治疗者保持稳定关系的人,所以对TAT故事的现象世界和对它的意象世界能够比较容易地在咨询关系中一同体会。
反馈TAT故事的效果,也因情况而异。总之,建立起了信任关系,在理解来访者的大致情况的基础上,相对越早施行TAT测试,就越能得到较好的反馈。不过,亮亮的咨询持续了大约3个月,小梅的咨询则持续了1年6个月。他们不仅症状消失了,而且来访者能够重新认识自己目前为止的生活方式,觉察到自身的变化。当然达到这样的效果是因来访者自身而异的。
还有一个要点是,通过咨询,甚至在实施TAT测试的过程中,可以了解来访者的基本人格的相关情况,还可以重新确认来访者的心理健康状况。这个对心理咨询师来说是一个很大的帮助，给了我们一定能够通过治疗产生效果的自信和希望。治疗者的这种积极的心态,也会在咨询的过程中以潜在的形式传达给来访者。从这个角度说,一定要看到有了TAT测试,对进行心理咨询的人们也会产生巨大的影响。
测试效果也会发现使用它的有效界限。当然在目前为止的反馈TAT故事治疗体验中,也遇到过一些效果不好的,没什么积极效果的病例。
① 实施TAT测试，来访者虽然表面上答应,但是内心有强烈的抵抗;测试者虽然能感受到这一点,还是勉强地施行。可以说这种情况,测试者和来访者之间还没有建立起完全的信任关系,来访者对测试者有可能产生不好的情绪时,实施心理测试是不合适的。这种时候,接受TAT故事回顾的来访者会采取相当警戒的态度,对实施心理测试的测试者或咨询师所说的内容,所指出的矛盾不会感兴趣和仔细体会。这时,如果治疗者用深奥的口吻做一些解释的话,恐怕还会有让咨询双方关系恶化的危险。我们曾经遇到过,已经接受长达6个多月心理咨询,依然不能说出自己内心想法的来访者,在他有点不情愿时,拜托他接受TAT故事回顾，其结果是反而使来访者的警戒心理进一步加重了,非常地失败。可以说,在咨询双方还没有建立起良好的信赖关系时,实施TAT故事回顾的话,有可能会使来访者感到危险和恐惧。
② 虽然来访者说过自己愿意接受心理测试,但是在心理治疗的过程中却一点也不主动,这个时候也不会有效果。来访者本身,虽然想了解自己,但是把心理治疗只当作猜谜或者占卜之类的东西,对测试者的反馈TAT故事的提示,只表示了一些类似于“说中了”,或者“没说中”的这类意见,也就是说来访者自己不参与思考,只是希望根据测试者说的话,判断是不是符合自己的情况,这甚至可以说只是在考验测试者的能力。当然,也有从反馈TAT故事的方法,延伸到顺利展开心理治疗的情况。但是,对心理治疗的过程不能充分地参与,或者在不熟悉那个过程就开始回顾的话,一般来说都会招致失败。
③ 还有实施TAT测试时,有必须中止反馈TAT故事的时候。一般,TAT故事回顾是用来显示一些轻微的人格特征,当症状过于严重的时候是不适用的。尤其是症状很严重时,试图通过实施TAT测试确认症状严重到何种程度是不合适的。另外还有来访者叙述出的TAT故事内容中很多都是阴暗残酷的形象时，或者来访者防御心理极强，一点也不说自己内心想法时都要中止。故事内容中充斥着相当可怕的内容,也有可能造成测试者／治疗者自身的恐慌。这种情况下,还是尽量不要接触这些东西,只指出能够反映来访者的心理健康方面的内容即可。另外,实施TAT时不说出自己内心想法的情况,不一定是来访者本人存在问题,有时是由于咨询双方的关系存在问题而导致的。换言之,可以说问题存在于反馈TAT故事之前的步骤中。
在这里要说明的是,没有必要拘泥于TAT故事回顾。和箱庭沙盘治疗中测试者可以切身地感受到来访者箱庭中的意象世界,不需要过多的言语表达一样,在实施TAT测试时,测试者同时也是治疗者也理应可以切身感受到来访者的意象世界和他／她叙述的故事,那么就停留在那个阶段好了。另外,也可以说是必须要停留在那个阶段。那时制定的大致回顾咨询过程是,像来访者本人转交根据他／她叙述的TAT故事誊写的副本,稍微说一下他／她叙述出的故事,然后说请他／她本人也放在心上就可以了。至少通过这个,向来访者传达了测试者誊写的辛苦。副本上几乎都是测试者亲手写的邋遢字迹。通过这些至少能够传达测试者对来访者的内心世界的重视吧。
总结一下,在双方没有建立充分的信赖关系,有可能使来访者产生负面情绪时,或者TAT故事的内容和含义过于深刻时,可以说不进行TAT回顾为好。另一方面,建立了充分的信任关系,TAT故事也是比较健康的、坦率的、容易明白的时候,可以说反馈TAT故事能够发挥充分的效果。这个,以前曾经提到过,心理测试是访问来访者内心世界的过程,如果来访者欢迎访问者,想要和他／她一起探寻自己的内心时,这个反馈TAT故事的效果才会开始显现。心理咨询的过程,不是所有的个案都能建立这种积极良好的关系的,从这个角度说,反馈TAT故事有时确实有效的同时,有时的确效果非常有限。
5反馈TAT故事的过程
在这里展示实施TAT测试后,反馈TAT故事的咨询个案的过程。首先介绍“强迫症亮亮”,之后,介绍亮亮叙述出的TAT故事、咨询笔记、还有回顾TAT面试的记录。在回顾面试记录中,以解说的形式说明反馈TAT过程中话题的转变动向。希望以此为参考来考察测试者的内心活动。
个案
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亮亮的介绍
亮亮是一个22岁读经济学的大学本科三年级学生,看上去不是很呆板,但隐约让人觉得有点严肃。两周前他心脏病发作过一次,此后由于一直担心会不会复发,使得其他什么事都不能做,处于抑郁状态。在A附属医院的神经科接受了3次诊断,被确定为强迫性神经症并开始服药。某次病情发作时在很短的时间内突然感觉心跳加快、头晕、不能站立,被救护车送到B医疗中心。
在B医疗中心被诊断为癔病症,之后他服用心脏外科医生开的治疗突发性心跳加快药物。医生告诉他要按照正常规律生活,他病情不严重，只是他的体质比较特殊。也就是说，针对亮亮的病情，不同的医生给了不同的诊断。但是亮亮总是担心还会复发,从此变得很神经质、出现强迫症和抑郁症的症状。上一周还出现了轻微头晕和心跳加快。
亮亮有一个59岁在大公司做会计的父亲和55岁的母亲。他是家里的独子。他从附属高中顺利考入大学,做过本科班的班长,当别人拜托什么事情的时候,他总是不好意思拒绝。自从中学和朋友吵架后,他决心绝不违背朋友。他曾经加入游泳班,但自从4月开始不去上学以后,游泳班也不好意思去了。他的爱好是坐火车旅行,从中学开始就坐过很多线路，有时还会没目的的一个人乘车旅游。他有时饮酒,酒后有时会一个人胡闹,比如说在车站睡觉过夜,或者搭讪女孩子,因此他自己也担心酒后犯事。
在心脏病发作后,亮亮曾经做了这样一个梦:“睡觉时心脏跳动得厉害。呼唤别人,但是没人回应，于是失去了意识”。醒来时他觉得直冒冷汗。也有朋友邀请:“去打网球吧。”他回答说:“我有心脏病,不好意思，打不了。”自那以后他觉得朋友知道他有些神经质之后,就渐渐开始和他们疏远了。
亮亮平时总是担心大门没有锁好。高二打工之后,他对自己的零花钱开始记账。他热衷记笔记,笔记本上用细小的字写得满满的。大二时因为必修科目不及格留了一级。进入大三后基本不去上课,这次心脏病发作后向学校提出休学申请。
亮亮在3次咨询以后,接受了TAT测试,并在一个月后进行了TAT故事反馈。TAT回顾治疗结束一个月后,来访者对自己的变化是这样描述的:
“变得开朗了。不多考虑以后的种种事情,而是怀着活在当下的态度生活着。一开始有些自暴自弃的态度,现在这种态度也消失了。在人际交往方面,即使不是同班同学也能毫不介意地交往了,于是朋友们也能和自己轻松自由地交往了。现在自己关心朋友，所以朋友也关心我。我也经常邀请朋友,和同班的同学也常常聚在一起,感到活着是快乐的。在俱乐部野营时,虽然列出了每个人负责的清单,但是发现有人没带米,当问到是谁没带的时候,突然意识到那其实是自己的责任。以前有时候忘记复印,拖三拉四的时候,觉得很抑郁,就好像世界会到此结束似的。而现在对此可以一笑置之了。没想到自己现在可以变成这样的心境,实在是从TAT中学会了很多,让人感觉很惊奇。之前告诉了妈妈一些和医生的谈话内容,妈妈也感到很能接受。”
亮亮的TAT测试
图版1:（3秒钟）,母亲说拉小提琴,嗯,感觉很厌烦啊,但是没办法,嗯,想着要不要拉。然后……自己开始练习了……好了……练完了。还有什么其他的吗?之后,啊,拉小提琴时碰到了麻烦,嗯,怎么办呢?自己想了很多,在想着新点子。嗯，怎么办好呢?想着有谁能教我一下就好了。之后,想要编曲,想着如何编曲。结果,什么也没想出来,厌烦了就放弃了,放弃了。放弃了啊。完毕。
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